BMJ Best Practice

病因学

IPAH 的病因不详。其发病机制很可能涉及了遗传易感性和导致肺血管损伤等危险因素的相互作用。[4]在肺动脉高压家族病例中，可能涉及 2 型骨形态生成蛋白受体（BMPR2）编码基因这一转化生长因子 β（TGF-β）超家族成员的突变。[9]不过，仅有 20% 的 BMPR2 突变携带者会在一生中发病。[10]在 11% 至 40% 的非家族性原发性肺动脉高压病例中也发现了 BMPR2 突变。该类突变会改变细胞内信号转导途径，从而引起肺血管系统出现增生和抗细胞凋亡反应。其他易感遗传因素包括：基因突变和变异；ACVRL1（激活素受体样激酶 1 编码基因，TGF-β 家族蛋白 1 型受体）；ENG（内皮因子这种糖蛋白的编码基因）；SMAD9（SMAD 家族蛋白编码基因，转导来自 TGF-β 家族成员的信号）；CAV1（小窝蛋白 1 编码基因）；和KCNK3 基因（钾通道编码基因）。[11]IPAH 发生中涉及的准确环境因素仍不清楚，但可能包括：感染、[12] 食欲抑制剂等药物[13] 和炎症损伤。[14]

病理生理学

主要的血管变化是血管收缩、平滑肌细胞和内皮细胞增生及血栓形成。这些变化提示促血栓形成、促有丝分裂、促炎和血管收缩因素占据优势，很可能是肺内皮细胞功能障碍或受损的结果。[15]在肺动脉高压患者尿液中，发现前列环素代谢产物水平降低，该代谢产物是一种具有抗增生和抗血小板活性的强效血管舒张剂。不过，血栓烷 A2 代谢产物（一种血管收缩剂和血小板激动剂）的水平增高。[16]此外，重度肺动脉高压患者肺血管支的前列环素合酶表达减少，特别是 IPAH。[17]

另一个强效的血管收缩剂和促增生调节剂是内皮素-1。其血浆水平在肺动脉高压时增高，与 IPAH 的严重性有相关性。[18][19] 在肺动脉高压患者的血管内皮细胞中，也有内皮素-1 表达的增强。[20]

IPAH 中的第三个重要的调节剂是一氧化氮，是一种强效的血管舒张剂和血小板活化及平滑肌增生抑制剂。[21]IPAH 患者与健康对照受试者相比，肺中的氧化亚氮（NO）水平降低。[22][23] 开始认为，该类低水平是因肺中 NO 内皮系统表达减少所致，[24] 但更可能继发于底物利用度降低所引起的 NO 消耗增加或 NO 合成减少。[25]

同时还发现了 5-羟色胺、肾上腺髓质素、血管活性肠肽、血管内皮生长因子、[15] 血小板衍生生长因子[26]和钾通道[27] 改变。

已经证明，IPAH 中有促凝血状态和原位肺血管血栓形成，主要表现为纤维蛋白肽 A、D-二聚体、von Willebrand 因子和 1 型纤溶酶原激活物抑制物水平增高。[28]

上述改变可引起肺血管狭窄，由此增高了肺血管阻力（PVR），导致右心室负荷过重，最终导致右心室衰竭和死亡。

分类

最新的肺动脉高压临床分类[3]

1.肺动脉高压（PAH）

  • 1.1 特发性 PAH

  • 1.2 遗传性 PAH

    • 1.2.1 2 型骨形态生成蛋白受体（BMPR2）

    • 1.2.2 ALK-1、ENG、SMAD9、CAV1、KCNK3

    • 1.2.3 未知

  • 1.3 药物和毒素诱导性

  • 1.4 与以下疾病有关：

    • 1.4.1 结缔组织病

    • 1.4.2 HIV 感染

    • 1.4.3 门静脉高压

    • 1.4.4 先天性心脏病

    • 1.4.5 血吸虫病

1.' 肺静脉闭塞性疾病和/或肺毛细血管瘤

1." 新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）

2.左心心脏病所致的肺动脉高压

  • 2.1 左心室收缩功能障碍

  • 2.2 左心室舒张功能障碍

  • 2.3 心脏瓣膜疾病

  • 2.4 先天性/获得性左心流入/流出道梗阻和先天性心肌病

3.肺疾病和/或缺氧引起的肺动脉高压

  • 3.1 慢性阻塞性肺病

  • 3.2 间质性肺病

  • 3.3 其他混合型限制性和阻塞性肺疾病

  • 3.4 睡眠障碍性呼吸

  • 3.5 肺泡通气不足性疾病

  • 3.6 长期高海拔暴露

  • 3.7 肺发育性疾病

4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

5.多因素作用机制不明确的肺动脉高压

  • 5.1 血液病：慢性溶血性贫血、骨髓增生性疾病、脾切除术

  • 5.2 全身性疾病：结节病、肺组织细胞增多症、淋巴管肌瘤病

  • 5.3 代谢性疾病：糖原贮积病、戈谢病、甲状腺病

  • 5.4 其他：肿瘤阻塞、纤维性纵膈炎、慢性肾衰竭、节段性PH

肺动脉高压患者功能状态的纽约心脏协会/WHO 分类[4]

  • 功能分级 I：肺动脉高压患者平常体力活动无限制；平常体力活动不会加重呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥前兆。

  • 功能分级 II：肺动脉高压患者的体力活动轻度受限。休息时无不适，但正常体力活动会加重呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥前兆。

  • 功能分级 III：肺动脉高压患者的体力活动显著受限。休息时无不适，但低于平常程度的体力活动即会加重呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥前兆。

  • 功能分级 IV：肺动脉高压患者无法从事任何体力活动，休息时有右心室衰竭的体征。休息时即可能出现呼吸困难和/或疲乏，几乎任何体力活动均会加重症状。

低风险与高风险

多数治疗决策中常会将患者分为低风险组和高风险组。[5]

低风险患者是指：

  • 疾病逐渐进展

  • 无右心衰竭的临床证据

  • 功能分级为 I、II 或 III

  • 6 分钟步行距离 >400 米

  • B 型利尿钠肽 (BNP) 或 N 末端脑利钠肽激素原 (NT-proBNP) 正常或轻微增高

  • 经胸超声心动图显示轻微的右心室功能障碍

  • 右房压和心脏指数正常/接近正常。

高风险患者是指显示相反临床特征的患者。具体包括：

  • 症状迅速进展

  • 有右心衰竭的证据

  • 功能分级为 IV

  • 6 分钟步行距离 <400 米

  • BNP 或 NT-proBNP 极度增高

  • 超声心动图显示心包渗出液和/或显著的右心室功能障碍，右心导管检查显示较高的右房压

  • 和较低的心脏指数。

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