BMJ Best Practice

治疗步骤

无症状的患者通常无需治疗。有栓塞高风险的二尖瓣脱垂患者建议考虑抗凝治疗。不推荐在口腔、消化道或泌尿生殖系手术前使用抗生素进行预防性治疗，以预防心内膜炎，除非既往有心内膜炎病史。[32] 促使严重二尖瓣反流 (MR) 风险增加的因素包括：男性、[33] 年龄超过 45 岁、[34] 体质指数升高、高血压、[35] 左心室增大、左心室功能不全，以及二尖瓣瓣叶增厚。[3][4] 二尖瓣脱垂相关的二尖瓣反流的治疗与其他形式的二尖瓣脱垂相似。 然而，对于二尖瓣脱垂相关的重度二尖瓣反流患者来说，优选手术治疗，因为其更有可能被成功修复。

无症状患者

无症状的二尖瓣脱垂患者无需特殊治疗，且应确保告知他们有很好的预后。 鼓励进行正常的生活方式及规律的锻炼。

心悸、焦虑、非典型胸痛

心悸及非典型症状需要与没有二尖瓣脱垂的患者相似的研究。 如果检查结果未见异常，包括戒酒及忌刺激物在内的一系列生活方式的改变是有效的，特别是对于那些有不断对运动、压力或刺激物产生肾上腺素能效应增强的人群而言。 对于某些特定患者，经验性的β受体阻滞剂治疗可有效缓解心悸、焦虑或非典型胸痛等症状。[36]

栓塞风险

有短暂性脑缺血发作、卒中或心房颤动病史和二尖瓣脱垂的患者建议考虑抗凝治疗。依据栓塞风险的严重程度，推荐使用阿司匹林或华法林治疗。[1][37][38] 对于无症状但其超声心动图征象提示并发症高风险发生的二尖瓣脱垂患者，现有数据不支持预防性使用阿司匹林，除非患者达到之前的标准。 具有系统性栓塞病史或合并房颤的二尖瓣脱垂患者建议长期预防性使用华法林。[39]

二尖瓣反流

轻度二尖瓣反流

  • 在二尖瓣脱垂中，二尖瓣反流很常见。大多数患者没有症状，并且无需特定治疗。在二尖瓣脱垂患者中，心房颤动或血流动力学紊乱指征（例如左心室功能不全或肺动脉高压等）通常与重度二尖瓣反流更具相关性。

重度二尖瓣反流

  • 重度二尖瓣反流患者即使无症状，也建议考虑早期手术干预。手术适用于左心室功能不全（射血分数≤60%，左心室收缩末期直径≥40 mm [美国心脏病学会/美国心脏协会 (ACC/AHA)] 或左心室收缩末期直径≥45 mm [欧洲心脏病学会 (ESC)]）。[40][41]对于有肺动脉高压（肺动脉压＞50 mmHg）或心房颤动的患者，也需要考虑使用与无症状的重度二尖瓣反流患者相同的干预措施进行治疗。[40][41]

  • 对于无左心室功能不全、肺动脉高压或心房颤动证据的无症状二尖瓣脱垂及重度二尖瓣反流患者，其治疗方式存在一些争议。已有相关研究报告尽管这些患者无症状，但其心血管的死亡率依旧升高。[42] 美国心脏病学会/美国心脏协会的指南建议在有经验的手术中心，这类患者行手术治疗是合理的，在这些中心瓣膜成形率高达95%以上，而手术死亡率估计≤1%。[40] 欧洲心脏病学会 (European Society of Cardiology, ESC) 推荐，对于患有严重原发性二尖瓣反流但没有左心室功能不全、肺动脉高压或心房颤动证据的无症状患者，应进行观察等待。[41] 减少后负荷的药物治疗并没有改善结局，或延迟二尖瓣脱垂相关的重度二尖瓣反流及左心功能正常的患者对手术的需求，并且是禁忌的。

  • 对于有二尖瓣脱垂及需行手术治疗的重度二尖瓣反流患者而言，二尖瓣修复术是优选的治疗方法。 这些患者常在术后使用阿司匹林治疗，且只有发生房颤时需行抗凝治疗。 经皮二尖瓣成形已能使二尖瓣反流的严重程度减轻，且可增加左心容量。 这些结果常差于二尖瓣成形手术，其中度残余反流很常见。 然而，经皮二尖瓣夹合术对于那些因心衰无法继续保守治疗的重度二尖瓣反流患者以及因手术禁忌无法手术的却希望多活过1年的患者而言，是有指征的。 当脱垂或导致二尖瓣反流的连枷的部分位于中央，如A2或P2区，夹合术是非常有效的。

  • 没有手术指征的重度二尖瓣反流患者因其症状与心输出量不全有关，建议药物保守治疗。 典型药物包括增加前向血流及提高收缩性的药物，包括地高辛、血管扩张剂、血管紧张素受体阻滞剂和利尿剂。

经皮二尖瓣修复术

经皮二尖瓣修复术是一种基于导管的治疗方法，其需要在插入心脏导管时通过使用相应的技术来使瓣叶贴合良好。 在这个过程中，二尖瓣夹被用来结合两瓣叶的中心（e瓣膜），从而形成双孔瓣膜。 最初对于二尖瓣夹的研究（EVEREST I）提示其可以在选择合适的患者中相当大的减少二尖瓣反流情况。[43] 在对二尖瓣修复术成功治疗的患者的12个月的随访调查中，有66%（50/76）的患者二尖瓣反流情况未加重，无需行二尖瓣手术治疗。[44] 更进一步的4年随访研究（EVEREST II）发现经皮修复术较手术修复来说，其更有可能需要手术治疗，但其与不断增加的死亡率无关。[45] 成功的经皮成形术与左心室大小及功能的改善有相关性。[46] 这项技术对于二尖瓣瓣膜中心脱垂的二尖瓣反流比较合适（二尖瓣脱垂受损部位为单叶或两叶中心）。

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