BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的主要目的是纠正心脏毒性。心脏中毒的治疗通常会解决中枢神经系统和胃肠道症状。

初始治疗包括：

  • 一般支持疗法

  • 终止地高辛治疗，预防进一步接触

  • 防止进一步的胃肠道吸收

  • 地高辛特异性抗体片段给药（地高辛免疫Fab）

  • 治疗特定的并发症，例如：心律失常和电解质异常。

慢性中毒的治疗基于临床综合症状，而不是血清地高辛浓度（SDC），血清地高辛浓度可能仅稍高于治疗范围。如果无法获得血清地高辛浓度，我们可根据患者的症状、心电图结果和实验室结果对患者进行处理。如果患者是疑似中毒，且患者处于不稳定状态，那么在明确结果出来之前可进行解毒剂治疗。对于慢性洋地黄中毒患者，治疗可能仅需要少量的Fab。肾功能衰竭患者的治疗也是如此，但是要注意的是肾功能衰竭患者的地高辛消除半衰期延长。

支持性治疗

一般支持性治疗包括向患者连接心脏监测器、为低血压或血容量不足患者提供静脉输液（注意充血性心力衰竭患者）、补充氧气和/或为电解质异常患者补充电解质。

地高辛结合疗法

地高辛结合疗法（与地高辛免疫Fab结合）可用于有以下特征的患者：

  • 严重中毒或血液动力学异常

  • 有症状的心动过缓

  • 室性心律失常

  • 任何地高辛中毒患者和钾浓度大于5.0mmol/L（大于5.0mEq/L）的患者

  • 健康儿童短期摄入量大于4mg（或0.1mg/kg）

  • 健康成年人短期摄入量大于10毫克

  • 摄入后4~6H（稳定状态）血清浓度≥12.8nmol/L（≥10ng/ml）

  • 任何时间点血清浓度≥19.2nmol/L（≥15ng/ml）。

若有需要给药，治疗一位患者通常需要 15 瓶 Fab。[26]一项研究建议根据临床反应逐步给予 1 至 2 瓶。[27]接受地高辛免疫Fab的患者会出现血清钾下降，因为其向细胞内移动。[28][29][30]一些已经接受治疗的高钾血症患者和一些接受地高辛免疫Fab的患者出现了严重低钾血症。因此，当患者同时接受地高辛免疫Fab和其他疗法来降低钾水平时，应当对钾水平进行连续测量。

地高辛免疫Fab给药后，血清地高辛浓度（SDC）通常会假性升高（10~30倍）。用药3~4天后，可重新测量血清地高辛浓度。[31][32][33]但已有报告称，血清地高辛浓度升高可长达 10 天，尤其是在肾功能不全的患者中。[32]

电解质异常管理

对于慢性地高辛中毒患者，只有在高钾血症危及生命时才会纠正高钾血症（例如，使用胰岛素/葡萄糖），因为有产生低钾血症的风险。一项研究表明，胰岛素可直接与Na(+)/K(+)ATP酶泵相互作用，改变地高辛的效果。[34]这一现象支持以下发现：对于糖尿病患者，胰岛素已被证明在地高辛中毒后有心脏保护作用。钙不用于治疗疑似地高辛中毒患者的高钾血症，因为这样做可能会诱发心律不齐或心脏停搏。

急性地高辛中毒且血清钾浓度≥5.0mmol/L（≥5.0mEq/L）的患者使用地高辛免疫Fab进行治疗；伴有高钾血症的患者死亡率较高。

有低钾血症或低镁血症的患者需要额外的钾或镁以及仔细的监控来恢复正常血清水平。

钙不用于治疗疑似地高辛中毒患者的高钾血症，因为这样做可能会诱发心律不齐或心脏停搏。

胃肠道净化

对于急性摄入地高辛而低度至中度中毒的患者，胃肠道净化和活性炭可发挥作用。[35][36][37]活性炭的主要目的是降低胃肠道对药物的吸收。[36][37]

心动过缓的管理

患有症状性心动过缓的成人患者使用阿托品进行治疗。可每3到5分钟进行一次阿托品给药，直至出现反应或达到3毫克的最大剂量。有症状性心动过缓的儿童应使用更低剂量的阿托品。

快速性心律失常的管理

如果无法获得地高辛免疫Fab，或地高辛免疫Fab正在制作中，且患者的快速性室性心律失常对支持性措施没有反应，则可以使用IB类抗心律失常药（如苯妥因、利多卡因）。

使用经胸电击复律治疗室性快速性心律失常可能造成致命性室性心律失常，所以该方法不可使用。[38]

使用经静脉起搏器的超速抑制也应该避免使用，因为有可能给多达36%的患者带来医源性并发症。[39][40]

心室颤动或无脉性室性心动过速患者需要除颤以及免疫治疗。

血流动力学异常的管理

对于有血流动力学障碍和/或异常症状的患者（如低血压、意识改变），地高辛免疫Fab可作为主要方法。使用静脉输液和直接作用的升血压药（例如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）作为给予地高辛免疫 Fab 前的过渡。地高辛中毒患者的心脏收缩（收缩力）通常无明显下降。

持续监测和用药变化

理想情况下，应停止地高辛给药，然后使用另一种药物进行心率控制或使用另一种强心药（分别用于房颤，心房扑动或充血性心力衰竭）。如果患者出于某些原因不得不继续使用地高辛，则应根据该患者的用药概况对地高辛剂量进行调整。应对肾小球滤过率和血清地高辛浓度进行定期监测（每2~4周一次）。

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