骨髓炎

若已诊断或怀疑急性骨髓炎，则应开始大剂量经验性静脉用抗生素。应遵循当地的诊疗流程，考虑当地已知的耐药模式。应在给予抗生素前进行血培养。在取得培养和抗生素敏感性结果后应减少现方案药物的应用，并对方案进行调整。

一般来说，急性骨髓炎患者需静脉输注抗生素 2 至 4 周。或者，可静脉注射抗生素 2 周，再额外口服抗生素 2~4 周。对于治疗反应较好的患儿，较早地从静脉注射治疗转换为口服药物治疗（3 天或 1 周后）可能与更长时间的静脉注射治疗达到相同的效果。[50]Howard-Jones AR, Isaacs D. Systematic review of duration and choice of systemic antibiotic therapy for acute haematogenous bacterial osteomyelitis in children. J Paediatr Child Health. 2013 Sep;49(9):760-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23745943?tool=bestpractice.com[51]Bouchoucha S, Gafsi K, Trifa M, et al. Intravenous antibiotic therapy for acute hematogenous osteomyelitis in children: short versus long course [in French]. Arch Pediatr. 2013 May;20(5):464-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23566577?tool=bestpractice.com

以下情况的骨感染也许可在不进行手术的情况下单独依靠抗生素进行治疗：在症状发作的几天内即做出诊断；影像学未发现死骨或脓肿；患者对于全身抗生素治疗有迅速的反应；未出现相关的化脓性关节炎。当诊断为脊柱骨髓炎且不伴脊髓压迫和结核性骨髓炎时，此种做法可能也是合适的。

应固定受累肢体，并给予镇痛剂，且应处理所有相关的合并症。

尽管在迅速且积极地治疗急性骨髓炎后，疾病可对单独的抗生素治疗反应良好，然而，一旦出现死骨或形成了生物膜，仅依靠抗生素无法治愈感染，此时便需要彻底的外科清创术。

一旦出现死骨或形成了生物膜，可认为骨髓炎为慢性。仅依靠抗生素无法治愈感染，需要外科清创术以实现完全治愈。

以下事项亟需进行：

对疾病程度进行评估，以进行准确的临床分期（使用 Cierny-Mader 分类）[1]Cierny G 3rd, Mader JT, Penninck JJ. A clinical staging system for adult osteomyelitis. Clin Orthop Relat Res. 2003 Sep;(414):7-24.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12966271?tool=bestpractice.com

与患者充分讨论治疗选择以及潜在的相关风险

进行诊断性检查以评估一般健康状况和肢体情况（血液检验、扫描检查、血管造影以及影像引导活检）

改善全部的合并症（例如，慢性病贫血；凝血障碍；糖尿病：在感染控制不良时很难对糖尿病进行控制，术前可能需要入院以改善该情况；血管化不足：在愈合前可能需要解决此问题，以确保愈合达到最佳；镰状细胞病：在准备手术前可能需要换血疗法，以将由麻醉剂所致骨梗死、镰状细胞危象和伤口愈合问题的风险降至最低）。还需解决营养状况不佳、吸烟和物质依赖等问题。

手术候选患者以及希望得到治愈的患者需行全面的外科清创术。清创术的细节取决于 Cierny-Mader 分类的感染类型[1]Cierny G 3rd, Mader JT, Penninck JJ. A clinical staging system for adult osteomyelitis. Clin Orthop Relat Res. 2003 Sep;(414):7-24.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12966271?tool=bestpractice.com和临床情况。每次均应取样本以对微生物学和组织学做出评估，且最好是在开始抗生素治疗前取。手术切除所有受累坏死组织对于根除感染非常有必要。

在清创术的最后，整个手术野均有可能被术中散布的细菌所污染。[54]Cierny G 3rd, Mader JT. The surgical treatment of adult osteomyelitis. In: Evarts CMC, ed. Surgery of the musculoskeletal system. New York: Churchill Livingstone; 1983:4337-79.骨是一种不易弯曲的组织，故若有任何残缺部分都会被保留下来且被血肿填充，这就为浮游态细菌的繁殖提供了非常理想的环境，且可促进早期生物膜的产生。许多含抗生素的材料被用于填充骨缺损。局部抗生素载体可实现局部高浓度抗生素，且不具全身毒性，因其可仅在局部释放出高浓度抗生素，通常约为该微生物最低抑菌浓度的 10 至 100 倍，

清创术后，骨可能不太稳定，需要单侧支架以预防骨折，并辅助术后康复。有时可能需要分期康复。

术中取样完成后即刻开始静脉使用抗生素。可针对医院区域的菌群给出经验性治疗方案。应用糖肽类和碳青霉烯类抗生素方案显示，该方案覆盖了随后培养出的 96% 的微生物。[53]Sheehy SH, Atkins BA, Bejon P, et al. The microbiology of chronic osteomyelitis: prevalence of resistance to common empirical anti-microbial regimens. J Infect. 2010 May;60(5):338-43.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20230854?tool=bestpractice.com该研究显示，在培养出的微生物中有三分之一对基于青霉素的经验性抗生素治疗方案耐药。在开始培养后 48 小时，若未培养出革兰阴性菌，则通常停用碳青霉烯类抗生素。在知晓全部的术中培养结果后，可选择出一个确定性的方案。

还未确定最佳的抗生素治疗疗程。若发生骨髓炎的骨组织被完整切除，只要手术伤口愈合良好且没有感染征象，则也许为期 2-6 周的抗生素治疗即足够。

应安排进行功能重建。

完全治愈可能需涉及伴有潜在并发症的复杂手术、分期重建、抗菌药物反应、以及治疗期和康复期的延长。故具有后期复发可能、但能够控制现有症状的治疗方式，对于某些患者来说可能是更合适的选择。

对于 Cierny-Mader 分类中的 C 类患者（患者情况极差，治疗的风险获益比无法令人接受，或几乎没有感染症状的患者）来说，可不进行治疗，或仅给予短期抗生素治疗症状性发作。合适的抗生素治疗方案可由放射学引导的活检结果进行指导。

对于某些患者来说，一些不期治愈，而是旨在降低感染负荷的目的单一性手术，及术后长期应用抗生素，可作为一种治疗选择。在植入物位于感染部位，且其移除可能为重建带来困难的情况下，可尝试此法治疗。

对于某些患者来说，活检指导的或经验性的长期抗生素应用可能作为一种治疗选择。这种方式不太可能治愈慢性感染，但可能会减轻症状。若试验治疗成功，则可考虑进行长期抑制治疗。但还需更多研究才能确定最佳的抗生素治疗方案和完整的疗程。长期应用抑制性抗生素前，需要衡量治疗所带来的获益以及医从性差的风险、不良反应和药物相互作用。