BMJ Best Practice

诊断步骤

体格检查

所有患者入院时均应进行完善的皮肤检查，并定期复查。 对于存在风险因素的人群，当其骨质凸起表面出现皮肤损伤的证据时，做出压疮的诊断通常不难。 以下表现中任意一种都提示存在皮肤损伤：

  • 区域发红，指压时不会变白。

  • 明显的局部皮肤改变。

  • 在已知（或可疑）曾承受过显著的持续压力的解剖学部位出现不同严重程度的伤口。

伤口可能在多处出现，一般呈对称性（比如双侧足跟部或双侧臀部）。 有时在高风险区域存在早期伤口愈合的证据。

压疮的表现通常由伤口的深度决定。 从20世纪80年代早期，文献中就开始出现许多压疮的分类方法。 1999年发表的一篇综述总结了16种不同的分类法，它们各自将压疮分为4、5或6个等级。[46] 所有分类法都基于伤口在体格检查中的表现以及受累组织的类型，但在充分清创并完整暴露伤口之前，这些情况通常难以确定。 美国压疮顾问组和欧洲压疮顾问组联合发布的指南给出的分期方法如下：[47][48]

分类/分级/分期 I：压之不变白的红斑

  • 皮肤完整，但局部出现指压不变白的红斑，常位于骨质凸起处。 肤色较深的区域可能观察不到指压变白现象，但颜色可能和周围皮肤不同。

  • 这些区域和邻近组织相比可能会有疼痛、变硬、变软、皮温更高或更低等情况。 对于肤色黝黑的患者，此分期的压疮可能难以识别。 此分期可以归为高危人群。

分类/分级/分期 II：部分皮肤层缺损

  • 部分真皮层缺损表现为开放性表浅溃疡，创面呈粉红色，无腐肉， 也可表现为完整或开放/破溃的充满血清或浆液性的水疱。

  • 外观呈透亮或干燥的表浅溃疡，无腐肉或瘀伤。 瘀伤意味着深部组织损伤。 此分期不应用来描述皮肤撕裂、胶带灼伤（tape burns）、失禁相关性皮炎、浸渍或表皮剥脱。

分类/分级/分期 III：全层皮肤缺损

  • 全层皮肤缺损， 可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露； 可有腐肉，但并未掩盖组织缺损的深度， 可伴潜行和窦道。

  • 3期压疮的溃疡深度取决于解剖学位置。 鼻梁、耳、枕部和踝部没有（脂肪）皮下组织，因此溃疡表浅。 而脂肪组织丰富的部位可以发生非常深的III期/级溃疡。 此分期骨骼和肌腱未暴露或不能直接触及。

分类/分级/分期 IV：全层组织缺损

  • 全层组织缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。 可能出现腐肉或焦痂， 常伴潜行和窦道；

  • 4期压疮的溃疡深度取决于解剖学位置。 鼻梁，耳，枕部和踝部没有（脂肪）皮下组织，因此溃疡表浅。 4期压疮的溃疡能够扩展至肌肉和/或支持结构（如筋膜、肌腱或关节囊），可能导致骨髓炎或骨炎。 此分期中可见骨骼和肌腱暴露或能够直接触及。

在美国，NPUAP 认可了四个额外的分期，具体如下：[48]

无法分期/无法分类：全层皮肤或组织缺损；深度未知

  • 全层组织缺损，溃疡的实际深度被创面的腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和/或焦痂（黄褐色、棕褐色或黑色）完全掩盖。 除非充分清创，暴露出创面的基底部，否则无法确定溃疡的实际深度。这种情况也可能属于3期或4期。

  • 足跟部固定的（干燥，附着紧密，完整且不伴红斑及波动感的）焦痂作为“机体天然屏障”，不应被清除。

可疑深部组织损伤；深度未知

  • 压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，导致完整但褪色的局部皮肤上出现紫色或栗色区域，或形成充血性水疱。 与周围组织相比，该区域可能先出现疼痛、变硬、糜烂、变软、发热或发冷的表现。 深部组织损伤在肤色深的个体身上难以识别。 损伤进一步演变，可能在发暗的创面上形成水疱， 创面可以继续发展并被薄层焦痂覆盖； 即便接受最佳治疗，病变也可能会迅速发展，露出更深层组织。

与医疗设备相关的压力性损伤

  • 医疗设备相关的压力性损伤来自于使用为了诊断或治疗目的而设计和应用的设备。 所致压力性损伤一般与设备的形态或外形一致。 应当使用分期系统分期损伤。

黏膜压力性损伤

  • 黏膜压力性损伤见于在损伤部位曾经使用过医疗设备的黏膜。 由于组织的解剖结构，这些压疮无法分期。

在建立指南的过程中，美国压疮顾问组和欧洲压疮顾问组探讨了国际压疮定义和分类系统中术语的应用， 并且提出，即使许多词汇、分期、分级或分类所代表的实际定义和皮肤组织损伤等级是相同的，也应当选择其中最明确和最容易理解的来描述压疮。

为了前后一致，本指南使用“分期”一词来做各种描述。

病史和危险因素

对压疮的病程记录应当阐明相关细节，包括持续时间、是否存在疼痛、是否存在感染迹象（发热、渗出、异味）以及诱发压疮的风险因素等。 风险因素包括丧失活动能力、感觉受损、高龄、手术、重症监护、营养不良、既往压疮病史、大小便失禁、糖尿病和外周血管疾病等。

环境因素

支撑患者坐着或躺着的表面性质对发生压疮的可能性有极大影响。 传统床垫、手术台、手推车和轮椅的支撑面不能对无法自主改变体位的患者提供足够的保护，使其免受压力损伤。 将不能移动的患者安置在不合适的床垫上会导致发生压疮的风险极大。将这些因素考虑在内有助于对压疮的诊断提供佐证。

检查

诊断性检查不用于诊断压疮，但能够协助诊断压疮引起的并发症，如伤口感染和骨髓炎等。

压疮的诊断通常基于临床发现，不存在特殊检查来确诊。 标准微生物学检验可以用来排除感染或骨髓炎的可能。 检查方式包括FBC、炎症标志物或MRI。 伤口感染通常属于临床诊断，即使怀疑存在伤口感染，一般也不需要进行伤口拭子检查或深层组织活检来确认。 应当指出，尽管伤口拭子检查应用广泛，但对可能存在感染的压疮进行处理时，这种方法并未表现出益处， 伤口拭子培养结果常常反映出细菌的定植而不是真正的感染。 因此，指南不推荐伤口拭子检查作为常规手段。 另外，应当关注压疮和潮湿相关性皮炎的鉴别诊断。

有时并不能确诊压力相关性损伤，这时就需要通过合理的检查来排除其他病因，如糖尿病（血糖）、静脉功能不全或动脉损伤（血管评估）。

如果不存在明确的证据表明损伤继发于持续的压力，则可能需将患者转诊至皮肤病医师处排除可能的皮肤疾病，如坏疽性脓皮病。

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