诊断步骤
由于病因和临床表现的多样性，葡萄膜炎的准确诊断可能极具挑战性。尽管临床和实验室检查对诊断葡萄膜炎非常重要，但要对葡萄膜炎的潜在病因做出可靠的鉴别诊断还需要关注患者的表现和病史以及人口统计学信息。在全身性疾病时，多为双眼发病，而特发性和疱疹性葡萄膜炎更常为单眼发病。葡萄膜炎临床表现中非肉芽肿和肉芽肿性的性质也有助于缩小进一步鉴别诊断的范围。尽早将患者转诊至对葡萄膜炎的诊治有丰富经验的眼科医生也是至关重要的。
眼部症状
葡萄膜炎的症状常取决于葡萄膜炎症的部位，这些信息有助于鉴别前葡萄膜炎和后葡萄膜炎。然而，全面的眼部检查是确定诊断的唯一方法。在处理可能的中间葡萄膜炎或全葡萄膜炎时，患者的症状对疾病的进一步分类并无太大帮助。
前葡萄膜炎的患者经常诉有眼部症状，包括眼痛、眼红、畏光和流泪等。患者可能有从眼部延伸到周围眼眶的单侧钝痛。触诊眼睑时该部位可能会有触痛。前葡萄膜炎的常见病因包括人类白细胞抗原-B27 (HLA-B27) 相关虹膜炎（包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎和反应性关节炎）、白塞病、幼年特发性关节炎 (JIA)、Fuchs 异色性虹膜睫状体炎以及伪装综合征（类似葡萄膜炎的其他疾病）。
相反，后葡萄膜炎患者通常没有疼痛表现。视力下降、飞蚊症、闪光感（感觉到闪光）或无症状表现均可能出现在后葡萄膜炎患者中，这种疾病的临床表现非常多变，具体取决于炎症的部位、严重程度和炎症的病因。后葡萄膜炎的常见病因包括弓形虫视网膜脉络膜炎、单纯疱疹病毒 (herpes simplex virus, HSV) 性视网膜炎、结核性脉络膜炎、结节病、Vogt-Koyanagi-Harada 综合征（以慢性葡萄膜炎伴皮肤、神经系统和听觉异常等表现为特征的多系统自身免疫性疾病）。
葡萄膜炎的大多数病因会导致双眼疾病。然而，术后葡萄膜炎、HSV 相关葡萄膜炎以及多数寄生虫病多为单眼葡萄膜炎。因此，患者为单眼或双眼发病有助于确定病因。
眼部症状发作和病程
眼部症状的发作和病程可为寻找病因提供线索。急性葡萄膜炎见于某些葡萄膜炎相关疾病，其特点是起病急，病程时长有限。大多数类型的前葡萄膜炎起病急。HLA-B27 相关虹膜炎通常有急性临床表现。外伤性虹膜炎和术后细菌性眼内炎也通常是急性起病。
慢性葡萄膜炎被定义为持续性葡萄膜炎，其特征是在治疗终止后 3 个月内复发。[2] 一些类型的葡萄膜炎可能表现为这种情况，例如 JIA、结核性葡萄膜炎及 Fuchs 虹膜异色性睫状体炎。
复发性葡萄膜炎以在未进行治疗的情况下出现炎症活动和静止相交替为特点，可见于多种类型的慢性葡萄膜炎中，包括 Fuchs 异色性睫状体炎和结节病相关葡萄膜炎。
全身症状
葡萄膜炎可能发生眼外受累疾病的临床表现，这些疾病包括感染性疾病、自身免疫介导的全身性疾病或伪装综合征。[9] 其他葡萄膜炎综合征可能主要局限于眼部。因此，认真仔细的全身检查应有助于缩小可能病因的范围。
关节炎是一种与葡萄膜炎相关的重要的全身性症状。应仔细探查患者是否有手、腕、指、趾、腰部、脊柱或承重关节疼痛或僵硬等症状。这些症状可见于 JIA、HLA-B27 相关疾病、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮患者。
皮疹可以是某些葡萄膜炎相关疾病的全身性体征，例如莱姆病、梅毒、系统性红斑狼疮、川崎病、药物或过敏反应等。
腹部不适、恶心、呕吐、腹泻或黑便等胃肠道表现则提示可能是克罗恩病或溃疡性结肠炎。白塞病和 Whipple 病也会有消化道表现。
此外，口腔病变（白塞病、炎性肠病）、生殖器病变（白塞病、梅毒）、头痛（白塞病、小柳原田病）、神经系统症状（多发性硬化、白塞病）以及肺部发现（结核）也可能有助于进行诊断。
缺乏全身性症状也可能有利于诊断。主要局限于眼部的葡萄膜炎综合征可出现缺乏全身性发现，例如急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变 (acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy, APMPPE)、Fuchs 异色性睫状体炎、鸟枪弹样脉络膜病变（一种累及脉络膜层的双眼炎症性疾病）和睫状体平坦部炎等。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 前葡萄膜炎与后葡萄膜炎常见症状和病因的比较由 John Huang, MD, CPE提供 [Citation ends].
病史、眼部疾病史和用药史
患者的既往史（包括既往眼部疾病史、其他病史和用药史）和家族史可能会提供重要信息。
应详细记录任何既往葡萄膜炎发作及治疗史，以确定病程和/或明确目前的表现是否为已有疾病的复发。既往病程和治疗记录有助于对疾病进行分类和对治疗给予指导。既往眼部手术或外伤史可能与当前表现相关，因此也非常重要。也应该讨论已经存在的眼部疾病，例如青光眼、白内障和黄斑囊样水肿，这些疾病有可能与当前表现相关。
了解患者以往是否确诊患有葡萄膜炎相关疾病是很重要的，因为本次发病可能是某种潜在疾病的眼部表现。应该仔细寻找是否存在以下可能与葡萄膜炎相关疾病的病史：自身免疫性疾病、感染性疾病、肿瘤和副肿瘤疾病。
继发于药物所致炎症反应的葡萄膜炎很少见，但仔细审查患者的用药史可能有助于诊断。药物诱导的葡萄膜炎最常出现于利福布汀用药时，这是一种用于治疗结核和其他非典型分枝杆菌感染的药物。西多福韦是一种治疗 AIDS 患者巨细胞病毒感染的抗病毒药物，此药已被证实可引起葡萄膜炎。用于治疗 AIDS 的蛋白酶抑制剂（尤其是茚地那韦）也与葡萄膜炎相关。由于这些药物均用于治疗 HIV 感染患者，而 HIV 本身也是引起前葡萄膜炎的潜在原因，因此在这些患者中明确葡萄膜炎的病因比较困难。然而，大多数药物相关的葡萄膜炎对局部外用皮质类固醇治疗的反应良好，这使得经常在启动治疗后短时间内即可诊断出药物诱导的葡萄膜炎。
家族史
了解家族史对诊断是很重要的，因为很多自身免疫性疾病有遗传倾向且在患者家庭成员中更为常见。此外，很多传染性疾病可经先天性传播，并且可能是葡萄膜炎的潜在病因。
HLA-B27 相关的虹膜睫状体炎可见于强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和炎症性肠病患者中，也可见于 6 号染色体上的主要组织相容性复合物中具有 HLA-B27 编码人群的家庭成员中。鸟枪弹样视网膜脉络膜病变与 HLA-A29 相关。那些已知与 HLA 有关的患者或有 HLA 相关疾病家族史的患者罹患葡萄膜炎的风险升高。
弓形虫、其他病原、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒 (Toxoplasmosis, Other agents, Rubella, CMV, Herpes simplex virus, TORCH) 综合征囊括了与先天性感染和相关眼部表现有关的一系列常见围产期感染。例如，弓形虫可通过先天性传播引起葡萄膜炎。该疾病可通过母婴传播，引起婴儿发生葡萄膜炎。其他常见的先天性感染包括梅毒和 HIV。
与疾病风险相关的人口统计学信息
年龄、性别、血统、社会习惯、性习惯、地域和职业暴露风险等都是罹患葡萄膜炎的重要因素。
年龄在对葡萄膜炎进行分类时，患者的年龄是最有意义的人口统计学参数，因为某些疾病通常累及特定年龄段的人群：
儿童葡萄膜炎虽然较年龄更大患者群的葡萄膜炎少见，但可见于 JIA、HLA-B27 相关疾病、莱姆病、弓蛔虫病和视网膜母细胞瘤的儿童患者群中。[16]
在年轻成人中，葡萄膜炎最常出现于 HLA-B27 相关葡萄膜炎、Fuchs 异色性虹膜睫状体炎、多发性硬化、白塞病、APMPPE 和睫状体扁平部炎。
葡萄膜炎中年患者经常患有与结节病、系统性红斑狼疮、鸟弹样视网膜脉络膜病变以及小柳原田病 (Vogt-Koyanagi-Harada disease, VKH) 有关的眼部疾病。
老年人很少发生原发性葡萄膜炎，可能与老年人群整体免疫反应低下有关。在老年人中，一种罕见的自身免疫性疾病例子是巨细胞动脉炎。如果慢性持续性眼内炎症患者对治疗反应不佳，则最有可能的病因应为眼内淋巴瘤、其他恶性肿瘤以及伪综合征。尽管有这些指南，但某些病因可能累及任何年龄段的患者，考虑到这一点十分重要。
性别虽然很多葡萄膜炎的病因不具有性别差异，但某些类型的葡萄膜炎更倾向于累及男性或女性。反应性关节炎、强直性脊柱炎和白塞病在男性中更为常见。由于生活方式的不同，男性更易罹患由外伤或静脉吸毒引起的外伤性虹膜炎、真菌性眼内炎和交感性眼炎。与此不同，JIA 和系统性红斑狼疮更常累及女性，其患病率分别为男性的 2-3 倍和 7-15 倍。
血统某些与葡萄膜炎相关的全身性疾病在某些种族中更常见。例如，HLA-B27 相关虹膜炎（包括强直性脊柱炎、反应性关节炎和银屑病关节炎）在白种人中更为常见。而结节病则在黑种人中的发病率增加至 3-4 倍。与北美和欧洲相比，白塞病在亚洲和中东国家较为常见，该病在土耳其人群中最为常见。VKH 在日本是继白塞病之后葡萄膜炎的第二大主要病因，在亚洲和美洲原住民中最为常见。
性和社会习惯对患者的性和社会习惯进行考虑，可能会发现使患者暴露于葡萄膜炎感染性病因的疾病。性行为的调查也很重要，因为同性恋和性生活活跃的年轻男性更容易罹患 HIV 感染和其他 AIDS 相关的机会性感染。常见的 HIV 相关眼部表现是巨细胞病毒 (cytomegalovirus, CMV) 视网膜炎、卡氏肺孢子虫脉络膜炎、结核相关葡萄膜炎、弓形虫视网膜脉络膜炎和念珠菌性眼内炎。性活跃的人群也更容易获得性传播感染，例如梅毒、淋病和 HSV 感染等，而这些疾病会导致原发性感染性葡萄膜炎。衣原体是最常见的性传播感染，可能会在反应性关节炎患者中促发 HLA-B27 相关虹膜炎。对于这些病例，收集全面的性生活和性病史非常重要，包括性生活方式、目前的泌尿生殖系统症状以及以往性传播感染。其他社会习惯可能进一步揭示葡萄膜炎患者的暴露风险。经静脉途径吸毒者发生 HIV 感染和所有机会性感染的风险增加。有食用生的或未烹煮熟的猪肉生活史的患者罹患眼部弓形虫病的风险增加。饮用未经巴氏消毒的牛奶的患者可能会暴露于布氏杆菌。养猫的患者暴露于包含刚地弓形虫粪便的风险增加。眼部弓形虫病也可能是因接触携带有该寄生虫的猫或狗而感染。汉赛巴尔通体可引起猫抓病，也可传播给与猫接触的患者。
环境暴露在考虑葡萄膜炎的几种感染性病因时，考虑环境暴露是重要的，无论环境暴露是由于地理位置、近期旅行、职业，还是由于与感染患者进行了接触。在诊断某些特殊病因引起的葡萄膜炎时，地理位置和近期旅行史比较重要。组织胞浆菌病在密西西比-俄亥俄-密苏里河谷区流行，因此，对于来自于这些地区或近期在这些地区旅行的患者，应考虑该病的可能性。居住于或到过美国西南部地区的人员有可能罹患球孢子菌病。在地方性流行国家居住或旅行期间，可能获得其他感染性疾病的例子，包括痢疾、结核、疟疾和麻风病。此外，考虑到以下情况也很重要，即因职业而暴露于已知可引起葡萄膜炎的感染性微生物。在农场工作或与动物密切接触者获得某些感染性疾病的风险增加，包括钩端螺旋体病（见于暴露于大鼠尿液或污水的下水道作业工人或实验室工作人员）、布鲁菌病（见于在农场或屠宰场工作的工人）、猫抓病和弓形虫病（见于与猫科动物接触的工作人员）。其他应该考虑的环境暴露因素是被感染的人类。通常通过人-人传播而感染的其中一种疾病为结核病，结核病可通过来自活动期患者的飞沫而轻易播散。
体格检查
为了确定前葡萄膜炎患者合适的实验室检查项目，必须将肉芽肿性葡萄膜炎与非肉芽肿性葡萄膜炎区分开来。出现角膜后沉着物 (KP) 有助于对二者进行鉴别。患有肉芽肿性葡萄膜炎时，可见羊脂状 KP 以及位于前房（Busacca 结节）、小梁网（Berlin 结节）或瞳孔缘（Koeppe 结节）的细胞簇，而患有非肉芽肿性葡萄膜炎时，可见覆于角膜内皮之上的细小 KP。可通过散瞳眼底镜检查发现这些改变。对于中间和后葡萄膜炎，需要行散瞳眼底检查来寻找玻璃体炎（玻璃体内有视网膜的渗出）和视网膜炎（视网膜血管鞘、黄斑水肿、视盘水肿以及视网膜出血）的征象。在慢性炎症患者中，有时可见后囊下白内障。
用配有眼压计的裂隙灯检查发现，前葡萄膜炎患者可见结膜充血且角膜缘处更为严重（睫状体部充血）、视力轻微下降、眼内压降低（罕见增高），并可见角膜内皮有淋巴细胞聚集（角膜后沉淀物）、角膜水肿且前房有白细胞或蛋白（闪烁）。非肉芽肿性葡萄膜炎中可见细小的细胞，但肉芽肿性葡萄膜炎中可见羊脂状沉着物。虹膜可以与角膜（前粘连）或晶状体（后粘连）形成粘连（虹膜粘附），通常在急性炎症期形成，并且可在裂隙灯检查中发现。在慢性炎症病例中也可见后囊下白内障和带状角膜病。还可能出现瞳孔收缩或无反应。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 前葡萄膜炎伴后粘连由 Mr Hugh Harris 提供；经许可使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 该患者因葡萄膜炎出现虹膜后粘连（虹膜和晶状体前囊膜粘连）BMJ Case Reports 2012; doi:10.1136/bcr.12.2011.5418. 经许可使用 [Citation ends].
实验室检查
对于葡萄膜炎患者，可能需要进行很多种实验室检查。临床上，首先依据葡萄膜炎累及的部位（前、中、后、全葡萄膜炎）以及葡萄膜炎的类型（非肉芽肿性和肉芽肿性）来选择诊断性检查。重点是找出潜在的感染性病因，因为感染性葡萄膜炎进展更为迅速，长期存在可导致永久性失明。一旦排除感染性病因，眼科医生就可以与风湿免疫科医生及其他专科医生一起寻找与自身免疫相关的病因。
首次发作、无症状或全身表现的单侧非肉芽肿葡萄膜炎患者无需接受进一步评估。近期有外伤或手术史或者伴有 HSV 或带状疱疹病毒感染临床体征的患者，也无需接受进一步评估。
对于双侧、复发性或肉芽肿性葡萄膜炎患者，应行进一步评估。为明确是否存在相关的全身性疾病，应该要求进行全血细胞计数 (full blood count, FBC)、血管紧张素转换酶 (angiotensin-converting enzyme, ACE) 水平检测（在结节病患者中升高）、梅毒血清学检查以及 HLA-B27 等检查。在可能为类风湿关节炎的情况下，应行类风湿因子和抗环瓜氨酸肽 (anticyclic citrullinated peptide, 抗 CCP) 抗体检测。系统性红斑狼疮患者的抗双链 DNA 抗体和补体水平可能升高。其他 HLA 抗原则可能与某些特殊的疾病有关；抗中性粒细胞胞浆抗体水平升高提示存在血管炎性疾病。红细胞沉降率 (erythrocyte sedimentation rate, ESR)、C 反应蛋白 (C-reactive protein, CRP) 和尿液分析可能是有帮助的非特异性检查。
快速血浆反应素试验 (rapid plasma reagin, RPR)、性病研究实验室试验 (venereal disease research laboratory, VDRL)、荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验 (fluorescent treponemal antibody-absorption, FTA-ABS) 有助于梅毒感染的确诊。二期梅毒、三期梅毒以及神经梅毒均可有眼部表现，在这些患者中，RPR 和 VDRL 通常为阳性。FTA-ABS 检查结果为阳性并不一定提示活动期梅毒，但在某种程度上提示有梅毒病史，因为梅毒感染后该项检查结果会终生保持阳性。莱姆病、麻风病、引起抗核抗体 (antinucleus antibody, ANA) 水平升高的疾病可导致假阳性。三期梅毒患者可出现假阴性结果。
如果患者有已知的暴露史或因职业、生活方式、嗜好等怀疑为高风险人群，应实施以下相关检查：莱姆滴度试验检测伯氏疏螺旋体；对 HIV、酗酒史、疑似 TB 的患者行纯蛋白衍生物 (purified protein derivatve, PPD) 皮试；弓形虫滴度；如疑诊为猫抓病，患者检测汉塞巴尔通体滴度。对于以往接种过卡介苗或存在免疫抑制的患者，分析解释 PPD 结果时也应特别注意。对于视网膜血管炎患者，需要进行血清抗核抗体 (ANA) 和抗中性粒细胞胞浆抗体检查。ANA 在 JIA 中可能成阳性，因此也许对于儿童患者尤其有用。
目前利用玻璃体切除术（移除玻璃体液）来收集标本进行细胞学分析、流式细胞仪检测和病原微生物培养的方法尚未得到广泛应用，但当这种方法可用时，可能有助于发现病因，从而指导治疗。
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