BMJ Best Practice

诊断步骤

诊断的确立：患者空腹血清胃泌素水平升高且不伴胃酸缺乏；分泌试验阳性或组织学检查证实神经内分泌瘤。[6]

临床评估

症状和体征由胃泌素分泌过多引起，通常较为模糊且非卓-艾综合征 (ZES) 特异性症状。 最常见的主要症状为腹痛（70% 至 100%）、腹泻（37% 至 73%）和胃食管反流病 (GORD) (44%)。 但是，有 10% 至 20% 的患者仅出现腹泻。[1][2] 由于过多的酸性物质使胰酶失活，脂肪泻也可能是主要特征。对于患有内科治疗难治性消化性溃疡病，伴有腹泻和/或胃肠道出血相关症状，且未使用非甾体抗炎药或无幽门螺杆菌感染的患者，应进行 ZES 评估。此外，出现多发性溃疡或在非典型部位出现溃疡（包括十二指肠降部），应高度怀疑 ZES 并进行进一步检查。

由于大多数症状是由高胃泌素水平所导致的胃酸过多引起，因此晚期转移性胰腺或十二指肠胃泌素瘤患者的临床特征相似。 发生转移的最常见部位是肝脏，其次是骨骼—尤其是中轴骨，会引起腰痛。

实验室评估

ZES 的评估从检测空腹血清胃泌素水平开始，这是一项非特异性实验室检查。 无肾脏疾病情况下，空腹血清胃泌素水平>481 pmol/L (1000 pg/mL) 高度提示 ZES，但若诊断ZES，仍必须有记录在案的胃酸分泌过多。 随着在过去十年中引入了强效抗胃酸分泌药，如质子泵抑制剂 (PPI)，人们日益清晰地认识到，许多无 ZES 的患者由于基础酸水平下降带来的负反馈而出现空腹血清胃泌素水平升高。 为了区分适当和不适当的空腹高胃泌素血症，建议在中止 PPI 疗法后的 1 周重复检查血清胃泌素水平。[6] 实际上，为了控制症状，患者可在此期间安全地转为改用高剂量的组胺-2-受体拮抗剂。

医生应熟悉市售试剂盒的检测差异性。 如果为轻度高胃泌素血症 (50-400 pg/mL)，假性高浓度和低浓度胃泌素均可能出现。 这可导致正常患者进行不必要的检查，或卓-艾综合征患者误诊和治疗不足。[11][12] 如果空腹血清胃泌素水平不适当地升高，则需要测量基础酸排出量 (BAO)，胃酸分泌过多的患者为 >10 mEq/小时。如果 BAO 增多且胃泌素为 >481 pmol/L (1000 pg/mL)，则可作出 ZES 的生化诊断。如果 BAO 增多且血清胃泌素介于 48~481 pmol/L (100~1000 pg/mL)，应进行肠促胰液素激发试验，以确诊疾病。也可使用钙输液试验，因为胃泌素分泌的肿瘤有钙受体表达。[13][14] 但是，肠促胰液素试验是最敏感和最具特异性的 ZES 诊断试验。肠促胰液素试验阳性的特征是在肠促胰液素给药后，空腹血清胃泌素升高，达到>96 pmol/L (>200 pg/mL)。该试验持续时间短，不良反应少，在 BAO 测量不可行的情况下，也可用于诊断 ZES。[15] 胰高血糖素试验可能适合作为替代肠促胰液素试验的 ZES 诊断试验，但该试验在临床实践中并不常规开展。[16] 但是，由于难以获得重组肠促胰液素，胰高血糖素试验应考虑作为肠促胰液素试验的替代试验。

一些研究发现，Ghrelin由神经内分泌瘤释放出，可帮助维持体质指数，且肝转移患者的Ghrelin水平升高。[17] 因此，Ghrelin可能是确定 ZES 患者是否出现转移的有用标志物。

影像学检查

一旦确认 ZES 的生化诊断，为了确定原发部位、浸润深度和是否出现转移性疾病，应通过影像学对肿瘤部位进行进一步评估。 生长抑素受体闪烁显像 (SRS) 和 MRI 是检测这些病变的最佳试验。 与 CT 和超声相比，MRI 在检测肝转移方面敏感性更高。 同时，研究发现 SRS 在检测肝外和淋巴结受累方面优于 CT 和 MRI。[18][19]

螺旋 CT 或 MRI 是首个用于确定肿瘤和转移位置的影像模式。 它们广泛普及，且可简单进行。 如果仍质疑肿瘤的位置，应进行 SRS 检查。

镓 (Ga)-68 DOTATATE

Ga-68 DOTATATE 是一种在欧洲可用的相对较新的影像模式。 美国的一些中心也使用这种检查。 研究显示，Ga-68 DOTATATE 在评估神经内分泌瘤方面具有高度敏感性。[20] 一项前瞻性研究发现，Ga-68 DOTATATE PET/CT 对神经内分泌肿瘤患者的预期治疗有显著影响（受评估患者中的 50%），同时还显示出预期治疗变化的高执行率 (75%)。[21]

内镜检查

存在球后溃疡提示 ZES可能。 通常对主诉腹痛的患者进行消化道内镜 (EGD) 检查来定位胃溃疡或十二指肠溃疡。

内镜超声

因为近一半的胃泌素瘤发生在十二指肠肠壁，且往往较小 (<1 cm)。内镜超声 (endoscopic ultrasound, EUS) 可能被证明是检测他们的重要影像学方法。内镜超声也经证明对发现胰岛细胞肿瘤极为敏感 (80%~90%)。内镜超声作为较小的胰腺内分泌肿瘤患者诊断评估的一部分，尤其具有价值，此类患者在既往进行的影像学检查中难以被发现。一项研究发现，在诊断胰腺神经内分泌肿瘤 (neuroendocrine tumour, NET) 方面，EUS 引导的细针穿刺活检 (fine needle aspiration, FNA) 与 CT 引导的 FNA 一样敏感。[22] 该研究报告表明，EUS 引导的 FNA 的主要优点在于可诊断胰腺头部较小的胰腺神经内分泌肿瘤。

使用此内容应接受我们的免责声明。