BMJ Best Practice

治疗步骤

主要治疗目标：

  • 即时治疗当前出血。

  • 治疗潜在病因

  • 预防复发。

鼻出血的检查与治疗通常同时进行。

紧急注意事项

多数鼻出血患者通常不需要复苏治疗，但极少数血液动力学改变的患者需要复苏治疗。以下情形更可能发生此类情况：

  • 严重出血

  • 老年患者

  • 患者感觉不适或虚弱。

此类患者需立即实施复苏。氧疗、建立静脉通路、急查 FBC、血小板、凝血检查、血型检查（为输血做准备），同时保持气道通畅、维持呼吸和循环 (ABC)。这些患者可有如下表现：

  • 眩晕

  • 头晕

  • 晕厥

  • 低血压

  • 心动过速

  • 脸色苍白。

急性活动性出血的初步治疗

初步治疗时应捏紧鼻子下部整个可压缩的软骨部分，以压迫前部可能出血的部位。同时，大剂量使用氧甲唑啉等局部血管收缩剂（减充血剂），可在实际评估开始前完成。

血管收缩剂（减充血剂）既可以用于诊断，也可以用于治疗，有助于显示鼻出血部位，促进止血。这些药物也会降低黏膜厚度，使鼻腔内空间更大，便于放置填塞物。减轻放置填塞物过程中对黏膜的损伤，从而减少因黏膜破损引起的继发性出血。

初步评估可能提示明显的潜在病因或加重因素。

尽管给予了初步治疗，但活动性出血仍持续

在这个阶段，可联合使用局部麻醉剂（如 4% 的利多卡因）和血管收缩剂（减充血剂）。局部麻醉使手术更加人性化，同时也减轻了医生的压力。此外，如果手术过度疼痛，并且患者不配合手术，则有效的填塞治疗可能会受到影响。有些医生可能会在诊所或急诊室临时配制麻醉剂和减充血剂混合物。建议使用氧甲唑啉而非去甲肾上腺素，因为后者更有可能导致高血压或使易感患者发生心绞痛。一些医生只是简单地打开氧甲唑啉喷雾瓶的顶盖，添加相同体积的利多卡因，再盖回顶盖；但仍建议进一步咨询会诊医生。

患者轻擤鼻子，清除鼻腔内的陈血和凝块；可以使用吸引器吸引。活动性出血可能需要清除血液，之后局部使用大剂量血管收缩剂和麻醉剂，两种方法需快速交替进行。下一步，将神经外科脱脂棉或棉条充分浸润混合物，用枪刺样牙钳将其水平放置在鼻腔内，留置 10 到 15 分钟。如有必要，患者需压迫鼻部。减充血剂和局部麻醉剂涂抹于鼻腔内的纱布。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 减充血剂和局部麻醉剂涂抹于鼻腔内的纱布。摘自 David A. Randall 主编的《Springfield 耳鼻咽喉和面部整形术》 [Citation ends].

在该阶段，潜在病因可能会逐步显现。应对异物、息肉和鼻周皮肤溃疡等局部病因进行相应治疗。[17]

出血部位可见

虽然硝酸银烧灼术最常在出血停止时用于临床治疗复发性鼻出血，但若明确了出血部位，有时也会用于治疗轻微的前部活动性鼻出血。证据 B

使用普通棉棒或涂药器涂抹硝酸银。这种化合物会逐渐降解，因此必须保存于密闭、不透光的容器内。若硝酸银疗效不显著，可能提示需使用较新鲜的硝酸银。

  • 将该药涂抹至血管或可能的出血部位，同时使用棉头涂药器清除多余药物。

  • 即使使用足量的局部血管收缩剂和麻醉剂，这种治疗仍可能使患者感到不适。

  • 随后涂抹凡士林保湿。证据 B

  • 避免在鼻中隔两侧的同一部位进行烧灼术，这一点非常重要。如果鼻腔双侧同时行烧灼术，可导致鼻中隔软骨失去覆盖黏膜的供血，导致鼻中隔穿孔。

  • 提供常规术后指导。[1][2][19]

出血部位可见，但不适合硝酸银烧灼治疗。

对硝酸银烧灼治疗无效的活动性出血，可用电烙术治疗。该手术通常由耳鼻咽喉科 (ENT) 会诊医生完成。需要注射局部麻醉剂加用血管收缩剂，如：除使用局部麻醉剂外加用 1% 或 2% 的利多卡因联合 1:100000 的肾上腺素。单极和双极烧灼术均有效。抽吸式单极烧灼术（如适用）能够吸出血液，增强治疗效果，这是因为烧灼术在充满血液的湿润部位无效。提供常规术后指导。

出血部位可见，但烧灼术止血失败，或出血部位不可见且推测出血部位不在鼻后部

当出血部位不可见或不能进行烧灼治疗时，可用前鼻孔填塞治疗活动性出血。有两种填塞方法，即传统填塞法和扩张鼻部海绵填塞法。

传统填塞需水平叠放的 12 mm（半英寸）厚浸有凡士林或抗生素软膏的纱布。证据 B考虑到填塞物可能会错位，患者需在医院进行治疗。通常在 24 小时后取出填塞物，但也可能会填塞几天，其目的是：

  • 便于原发性出血部位愈合

  • 有利于因填塞创伤引起的继发性出血部位的黏膜再生

  • 有利于服用损害凝血功能药物患者的功能性血小板或凝血因子再生。

扩张型鼻腔海绵有不同大小和形式，比传统填塞更加方便，特别是对于不经常行鼻腔填塞的医生来说，因为与传统的纱布填塞相比，扩张型海绵更容易放置到位。鼻腔海绵通常留置 24 小时。根据当地医院的治疗方案，患者可能会被收住入院或出院回家。[20]

由于鼻出血通常源于一侧鼻腔，填塞通常也是单侧鼻腔。如双侧鼻腔出血或不能明确哪侧鼻腔出血时，可行双侧鼻腔填塞。

尽管没有证据证明口服抗生素有益，但在填塞物填塞鼻腔期间，可以考虑口服抗生素。鼻窦引流和通气功能受损，伴感染风险。血液浸润的填塞物可能会引起中毒性休克综合征，但此种情况极为罕见。抗菌药物可能有益，且风险极小。应选择对典型的鼻窦炎病原体和金黄色葡萄球菌有抗菌活性的药物。可使用甲氧苄啶/磺胺甲基异恶唑、阿莫西林/克拉维酸或头孢克洛。对青霉素或头孢菌素过敏的患者，可选择大环内酯类或喹诺酮类抗生素。若患者感到不适，应给予适当的止痛药物，推荐联合应用对乙酰氨基酚（扑热息痛）和氢可酮或类似的药物。应避免使用含阿司匹林或非甾体抗炎药的药物。氨甲环酸可能是一种有用的辅助药物，事实上，一项随机试验表明，局部应用氨甲环酸可能比前鼻腔填塞更加有效；但是，这项研究仍需进一步证实。[21]

传统纱布前鼻腔填塞详述

传统填塞物有干燥纱布和凡士林浸润过的纱布两种。证据 B

虽然没有研究表明局部应用抗生素软膏对中毒性休克综合征有保护性作用，但其使用符合逻辑，较为普遍。莫匹罗星软膏具有抗金黄色葡萄球菌的作用，金葡菌是一种引起中毒性休克综合征的菌种，因此常常使用莫匹罗星软膏。也可以使用氯己定-新霉素膏。可在纱布上涂抹大量的抗生素软膏或铋碘仿石蜡糊 (BIPP)，而非普通凡士林。

  • 枪刺样牙钳水平分层堆放纱布，第一层沿鼻底放置，其后顺次叠放于其上，填充鼻腔。

  • 填塞后，向下压缩各层填塞物，增强对鼻腔壁的压力。根据鼻腔大小，一侧鼻腔可能需要 2 m（72 英寸）或更多的填塞物。填塞后，鼻腔下部的软骨部分会出现扩张。

扩大鼻腔海绵填塞详述

由于置入简便快捷，扩大鼻腔海绵填塞法很受欢迎。扩大鼻腔海绵可能附带纵向管或吸管，也可能不带纵向管或吸管。无管海绵压缩状态下通常为 2~3 mm 厚，然而当浸润液体时，这些海绵最多可膨胀至 1 cm。吸管会增加海绵干燥时的厚度，约为 5 mm。制造商提供了多种形状和长度的产品。1 cm x 8 cm 或 10 cm 大小的海绵在多数患者中疗效较好。当双侧鼻腔填塞后，吞咽时软腭上抬，此时纵向管可为鼻咽部减压，防止压力增高，引起不适。因其厚度较大，在置入鼻腔时可能会增加置入难度，导致疼痛和黏膜表皮脱落。一些海绵填塞物含有注射器样的涂药器（如 Rhino Rocket 海绵）。与一些其他填塞物相比，尽管其膨胀后厚度较小，对黏膜压力较小，但因其容易置入鼻腔，因而很受欢迎。扩张型鼻部海绵条[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 扩张型鼻部海绵条摘自 David A. Randall 主编的《Springfield 耳鼻咽喉和面部整形术》 [Citation ends].

如需插入扩张型海绵：

  • 检查是否存在鼻中隔偏曲，鼻中隔偏曲会影响海绵置入，沿鼻中隔骨刺强行填塞或填塞偏斜会导致黏膜损伤和继发性损伤部位出血。

  • 可根据需要修剪海绵填塞物，涂上凡士林或抗菌素膏，用枪刺样牙钳使其滑入鼻腔后部。

  • 对存在水平鼻中隔骨刺或偏曲的患者，可以纵向修剪填塞物，将两片填塞物分别置于骨刺的上方和下方。扩张型鼻部海绵填塞到位[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 扩张型鼻部海绵填塞到位摘自 David A. Randall 主编的《Springfield 耳鼻咽喉和面部整形术》 [Citation ends].

前鼻腔填塞控制出血失败，或推测出血部位在鼻后部

前-后鼻腔填塞的适应症：

  • 已明确的后部出血

  • 以防前鼻腔恰当填塞后无法控制出血。

前-后鼻腔同时填塞增加了后鼻孔的压力，阻止了前部血液流动。在填塞之前，应使用静脉镇痛剂（如麻醉剂）和抗呕吐剂，以减轻患者的不适。老年患者和休克患者应慎用阿片类药物。

有多种后鼻腔填塞方法可供选择，下列方法既十分有效，又简单方便。具体包括：

  • 双气囊鼻出血止血器

  • 使用传统纱布填塞前鼻腔，将 Foley 导管放置于鼻后部。

有关双气囊鼻出血止血器的详述

双气囊导管可在市场上购买，包含一个 15 mL 的远端气囊（类似于 Foley 导管），用于填塞后鼻腔，一个 30 mL 的近端气囊，用于填塞前鼻腔和封闭鼻孔。因其置入鼻腔相对容易，因此很受欢迎。其缺点在于管轴的厚度和硬度可能会阻碍其通过一侧狭窄鼻腔，而且对鼻黏膜的压力较小。可放气和充气的双气囊鼻导管[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 可放气和充气的双气囊鼻导管摘自 David A. Randall 主编的《Springfield 耳鼻咽喉和面部整形术》 [Citation ends].

这些装置的放置步骤包括：

  • 使用凡士林、抗生素软膏或水基润滑剂润滑证据 B

  • 插入，使远端气囊进入鼻咽部

  • 让远端气囊膨胀（通常用 7~8 mL 水），推动其向前嵌入鼻孔后部

  • 前端气囊灌注入大约 15 mL 水，直至其阻塞鼻孔。

在导管和鼻孔之间放置填塞物时需要非常小心。其提供前部牵引力，将远端气囊固定到位。导管对组织的直接压力可能会使鼻翼和上唇中部发生明显变形。在导管的 Y 型三通接头与鼻子之间的管轴上缠一块纱布，可起到很好的效果。双气囊鼻导管放置到位[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 双气囊鼻导管放置到位摘自 David A. Randall 主编的《Springfield 耳鼻咽喉和面部整形术》 [Citation ends].

有时双气囊导管无法控制出血，需更换为传统的前-后鼻腔填塞。或者，鼻中隔偏曲导致一侧鼻腔狭窄，会阻止较粗的双气囊导管通过，需使用更细、更灵活的 Foley 导管。

传统纱布前鼻腔填塞联合 Foley 导管置于鼻后部详述

Foley 导管可能是在鼻后部放置传统前鼻腔填塞物的最简单方法。

  • 用凡士林、抗生素软膏或水基润滑剂润滑一根 12 F 导管，将其送至鼻咽部，然后注入 7~8 mL 水使气囊膨胀。

  • 前部牵引定位，将气囊嵌入鼻孔后部。

  • 一名助手保持导管平稳向前牵拉，同时如前文所述，放置传统纱布填塞物，进行前鼻腔填塞。

  • 用一块纱布包裹导管轴，作为衬垫，防止鼻孔内壁压力性坏死。用医用丝绸胶带包裹支撑物，保持其形状。

  • 在该支撑物上牢牢固定一个脐带夹，维持足够的张力，以固定鼻孔后部的气囊。

  • 用几根缝合丝线扎紧脐带夹前面的导管轴，防止水从导管内漏出。然后修剪掉过长的导管轴，以免患者感到不适。

  • 医生应给予患者和前鼻腔填塞类似的镇痛剂和抗生素。应选择对典型鼻窦炎病原体和金黄色葡萄球菌有抗菌活性的抗生素。可使用甲氧苄啶/磺胺甲基异恶唑、阿莫西林/克拉维酸或头孢克洛。对青霉素或头孢菌素过敏的患者，可选择大环内酯类或喹诺酮类抗生素。建议使用止痛剂，如对乙酰氨基酚（扑热息痛）和氢可酮合剂。应避免使用含阿司匹林或非甾体抗炎药的药物。前-后鼻腔传统 Foley 导管纱布填塞[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 前-后鼻腔传统 Foley 导管纱布填塞摘自 David A. Randall 主编的《Springfield 耳鼻咽喉和面部整形术》 [Citation ends].

由于担心后鼻腔填塞物可能会导致缺氧，当鼻腔内置入后鼻腔填塞物时，需入住 ICU 进行监护。一些作者建议，当鼻腔内存在后鼻腔填塞物，患者应入住 ICU 进行观察。其他人认为这种做法特别适用于老年人和出现并发症的患者。根据对患者病情的临床判断，甚至有时会要求前鼻腔填塞的患者住院治疗。然而，多数患者无需住院治疗，可能无法体现医疗资源的充分利用。[1][2][4][5][17][22][23]

进一步镇痛和局部麻醉

即使使用较好的局部麻醉剂，鼻腔填塞仍然非常不舒服。如果有静脉通路，静脉注射阿片类镇痛剂便于进行鼻腔填塞，特别是后鼻腔填塞。老年患者和休克患者应慎用阿片类药物。

  • 预先服用止吐剂以避免恶心和呕吐。昂丹司琼应避免与异丙嗪等药物同时用于麻醉。

  • 不应使用酮咯酸，因为这种药物会影响血小板形成。

  • 1% 或 2% 的利多卡因和 1:100000 的肾上腺素可能会渗透至出血点附近。因含有肾上腺素，并且药物的渗透容积可产生流体静力学组织压力，从而有助于止血。该方法要在电烙术之前使用，但可与其他治疗方法一起使用。

  • 若局部麻醉剂渗透入较大的腭孔，可能会使后鼻腔痛觉消失，促进血管收缩。应谨慎使用该方法，并且应只由经验丰富的医生操作，因为该方法比较疼痛，且存在导致失明的罕见潜在风险。这种方法极少使用。

鼻腔填塞物的移除

在急诊室或初级卫生保健人员的诊所进行鼻腔填塞后，应到耳鼻喉科就诊，以行鼻内镜检查和更全面的检查。而且，转诊至耳鼻喉科进行鼻腔填塞物移除可能很有好处，因为如果再次出血，耳鼻喉诊所可能比初级卫生保健人员的诊所的设备更加齐全，便于治疗。

绝大部分资料建议 3~5 天后移除填塞物，以使原发出血部位和可能的继发出血部位（因放置填塞物引起的表皮脱落）愈合。对于正在服用抗凝药物的患者，这也为功能性血小板和凝血因子的生成提供了时间。

将局部血管收缩剂（0.05% 氧甲唑啉）和 4% 利多卡因的混合物涂抹于海绵填塞物上，以利于移除。浸润填塞物，使其软化和润滑，通过血管收缩使临近的黏膜收缩，并给予一些镇痛药物。在移除填塞物时，该方法似乎会减轻黏膜创伤和再出血。

移除填塞物后，对可疑的血管或脆性出血点，可行烧灼治疗（通常使用硝酸银）。[17]证据 B

尽管给予前-后鼻腔填塞，但仍有持续性出血

鼻腔填塞和烧灼术能够治愈多数的鼻出血。当这些治疗失败时，应转诊至耳鼻喉科医师。可使用多种手术方法治疗持续性出血。这取决于现有的资源和专业知识：[24][25][26][27][28][29][30]

  • 鼻出血的内镜治疗

  • 利用介入放射学行血管造影和栓塞术

  • 开放式手术结扎。

鼻出血的内镜治疗

刚性鼻内镜的出现大大提高了鼻部的可视化和可及性。在直视下行抽吸烧灼术可以控制一些位于后部的鼻出血。同样，可以在内镜直视下完成蝶腭动脉 (SPA) 的手术分离和手术夹结扎。[26][27]当后鼻出血保守治疗失败时，SPA 结扎是主要的治疗方法。[31]通常在全麻下行 SPA 结扎，但也可在镇静联合局部麻醉下完成。

利用介入放射学行血管造影和栓塞术

这项手术是另一种阻断动脉供血的方式。该方式无需进行外科手术，但是存在邻近血管阻塞的风险和脑血管意外的可能。如果计划行此项手术，应在经鼻窦结扎之前尝试这种方法，因为经鼻窦结扎会阻塞血管，而这些血管对于栓塞术的成功必不可少。[29][32][30]

开放式手术结扎

很少需要进行开放式手术结扎，但若内镜手术或栓塞血管造影术失败，或没有这些技术，则可行开放式手术结扎。有如下两种术式。

  • 经鼻窦血管结扎：这是控制鼻腔血管供血的传统手术方法，在很大程度上已被内镜 SPA 结扎所取代。取唇下入路，同时移除上颌窦的前壁和后壁，接近该部位。该方法可接近上颌内部血管，应用外科血管夹结扎这些血管。因为在局部血管存在广泛的侧支循环和对侧连接，因此简单结扎颈外动脉会失败。取唇下入路，同时移除上颌窦的前壁和后壁，接近该部位。这样就可以接近血管，同样使用外科血管夹结扎这些血管。

  • 筛动脉结扎：前部和后部筛动脉结扎可能对鼻腔高位出血有效。鼻根内侧至上眼睑和内眼角外侧壁上的 Lynch 切口是一个外科手术入路。[4][24][25][28][29]

无当前症状的复发性鼻出血

患者可能表现为复发性鼻出血，但当前无活动性出血。此种情况常见于儿童。可以使用硝酸银烧灼。证据 B患者可能有双侧鼻腔出血史。如果是这样，医生需要确定哪侧鼻腔出血较重，以判断对哪侧鼻腔进行烧灼治疗。避免在鼻中隔两侧的同一部位进行烧灼术，这一点非常重要。如果鼻腔双侧同时行烧灼术，可导致鼻中隔软骨失去覆盖黏膜的供血，导致鼻中隔穿孔。另一侧鼻腔的烧灼治疗需延迟大约 4 周，直至最初的烧灼部位愈合后方可进行。

即使给予了适当的局部麻醉，幼儿可能仍无法耐受简单的临床烧灼术，有时需进行短暂的全身麻醉。

已有研究对硝酸银烧灼与抗菌素膏治疗儿童复发性鼻出血的疗效进行了比较。[18]证据 B一项关于儿童干预方法的荟萃分析未得出明确结论，但确实证明了若使用硝酸银烧灼，75% 的制剂可能比 95% 的制剂更有效，同时痛苦更小。[18]已有研究对涂抹凡士林与未治疗进行了比较。证据 B有关抗菌素膏和凡士林的证据仍然有限，仍需高质量的随机对照研究和长期随访。[18]一项近期的双盲研究表明，硝酸银烧灼联合抗菌素膏的疗效大于单独应用抗菌素膏。[34]

复发性鼻出血可能发生在有凝血功能障碍、肿瘤和家族性遗传性出血性毛细血管扩张的患者中。如为肿瘤，则需对潜在肿瘤进行治疗。术前栓塞在青少年鼻腔血管纤维瘤等某些情况下能减少失血。[6]

遗传性出血性毛细血管扩张患者终身存在扩张、脆弱的黏膜血管出血的倾向。定期预防性硝酸银烧灼、电烙术或激光治疗可能会使血管消融。有时，鼻中隔可通过皮肤移植进行再植（鼻中隔植皮术）。[14][15][35]凝血功能障碍需要根据潜在病因进行治疗。

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