BMJ Best Practice

诊断步骤

患有神经性暴食症的患者经常羞于承认自己得了这一疾病，因此对疾病的高度怀疑是非常必要的。患者通常会表现出与神经性暴食症相关的症状，包括月经不规律，体重波动，牙齿损耗快速进展，或者是情绪变化。另外，有些人可能会抱怨一些单独的问题，例如烧心或者双侧面颊的肿胀，起初反而会否认进一步的症状。

初始评价

这一疾病通常在20~35岁的女性患者中出现。在男性中相对少见。区别于女性，男性通常更希望肌肉增加，而希望减少脂肪的含量。病史中其他可能会增加对神经性暴食症诊断怀疑度的其他因素包括：

  • 完美主义，对于身材的不满意，冲动行为

  • 节食史

  • 显著地体重变化

  • 抑郁和自卑的病史

一个值得一提的问题是，患者可能会表达他们对于自己体重及身材的关心，尽管这可能在开始的时候被否认。体格检查可能是正常的。可能有证据表明腺样体肥大，牙齿磨损或者是手背的瘢痕。这些瘢痕可能是患者在伸手进嘴里诱发呕吐时，牙齿在手背上留下的（罗素标记）。[52][53][54][55]患者通常不会汇报自己的自残行为。对于皮肤的检查可能会发现自残行为的痕迹。[56]针刺痕迹是罕见的，但可能存在自我放血的证据（清除的形式）。

医师应该意识到，患者的滥用泻药，寻找泻药及抑制食欲的药物的行为是非常常见的。入店抢劫也可能会被注意到。患者可能会收集药物用来自杀。另外，一些患者可能会使用催吐剂来诱导呕吐。心肌病在神经性暴食症的患者中并不常见，但是催吐剂的滥用可能会诱导心肌损伤。神经性暴食症的其他并发症包括心律失常，而这更可能是继发于低钾血症、低镁血症和胰腺炎。

严重并发症的特点

自杀

  • 当患者需要进行自杀死亡风险的评估时，他们应当被询问囤积药物的情况。

心律失常

  • 一些患者会感受到心律失常，而心律失常通常与意识丧失，昏厥和癫痫发作相关，这是需要紧急评估的。

呕血

  • 当呕吐的总血量＜15 mL 时，通常没有意义。马洛里-魏斯综合征通常会引起更大呕血量，一般不需要干预。然而，呕血量＞15ml的患者需要送往急诊室评估。鉴于出血可能造成的恐惧，这样的评估具有治疗价值。

确认诊断

为了确认神经性暴食症的诊断，使用DSM-5中的诊断标准来询问更细致的病史是非常必要的。[1]

DSM-5 标准要求暴食有下列特征：

  • 进食必须在某个独立的时间段，进食量必须显著大于多数人在相似的时间段及环境下进食的食物量。

  • 发作期间必须有对于进食失控的感觉。

以下因素也被视为 DSM-5 诊断标准的一部分：

  • 有为控制体重增加而反复采取的不恰当代偿行为，包括自我催吐；滥用泻药、利尿剂及灌肠剂或其他药物；禁食；过度运动。

  • 暴食和不恰当的代偿行为必须要在至少3个月的时间内，平均每周至少发生1次。

  • 自我评估受到身材和体重的不恰当影响。

  • 这种干扰不仅仅在神经性厌食症发作期间发生。

病史采集过程中的常见陷阱是：[57]

  • 低估由于羞愧和抑郁导致病史错误的可能性。

  • 描述的部分病史是根据患者的错误理解而得出。例如，患者不太可能明白“清除”的意思。因此，下面的问题在这方面来讲可能会更加恰当：

    • 你曾经呕吐或者主动呕吐食物吗？

    • 这是在你进食之后发生的吗？

    • 你曾经试图将食物从胃里弄出来过吗？

    • 你是如何将食物弄出来的？

    其他有助于明确诊断及避免困惑的简单问题包括：

    • 你曾经比平常吃的更多一些吗？

    • 请举一个例子，让我明白你大概吃多少。你吃的量比你正常的时候2倍还多吗？有5倍那么多吗？10倍或者更多？

  • 记录暴食及清除行为的客观特征，而非他们对于情绪及日常生活的行为方面的影响。

  • 集中关注最近的病史。

实验室检测

没有实验室检查能够确认诊断。进行实验室检查的目的在于筛查并发症及建立基线值。这些检查包括全血细胞计数，钠、钾、硫、氯离子，碳酸氢盐，天冬氨酸转氨酶，碱性磷酸酶，镁，磷，维生素B12，红细胞叶酸，铁蛋白，尿常规，妊娠试验和心电图。双能X线吸收测量法（DEXA）骨密度检测并不是常规检查，但是在怀疑骨流失时需要做该检查，例如在月经不规律的情况下。

糖尿病患者

共病糖尿病的患者控制血糖的效果可能会更差。一些患者可能会漏用胰岛素以达到控制体重的目的。这样会造成血糖的显著波动，及快速出现的糖尿病微血管并发症。

怀孕

在三分之二的患者中，怀孕可能会改善神经性暴食症的情况，在另外三分之一的患者中怀孕则可能会造成神经性暴食症的恶化。通常在怀孕之前患者已经知道自己患有神经性暴食症。如果是这样的话，患者通常主诉正在尝试怀孕并且询问如何准备。那些在孕期禁用的药物应该在孕前停用。[58]

应该监测实验室检查，以便确认没有需要改正的缺乏。摄入维生素及运动是一个值得被讨论的话题。如果这个患者并不知道自己患有神经性暴食症，这样的临床表现通常会被误诊为妊娠剧吐。尿酮体，低钾血症或者体重的波动也是容易被混淆的地方。因此临床医生应该要注意这一诊断。

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