BMJ Best Practice

诊断步骤

IPF以进行性呼吸困难、咳嗽、限制性的生理学改变，以及肺活检组织病理普通型间质性肺炎(UIP)为典型的临床特征。[1]普通型间质性肺炎的病理结果，是特发性肺纤维化患者的特征性活检表现[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 普通型间质性肺炎的病理结果，是特发性肺纤维化患者的特征性活检表现由 Gregory Tino, MD 收集 [Citation ends]. 然而，当临床表现符合IPF，除外其他导致肺纤维化的诱因，且高分辨率胸部CT（HRCT）具有IPF特征性表现时，无外科肺活检也可以确立诊断。特发性肺纤维化的胸部CT扫描[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 特发性肺纤维化的胸部CT扫描由Jeffrey C. Munson, MD, MS收集 [Citation ends].

因此，诊断策略首先应该包括诱发症状，排除其他间质性肺疾病，询问可能的暴露因素（职业、环境和治疗），进行初步有限的血液检查和肺功能测定。胸部HRCT显示典型的IPF改变，应该进行检查。诊断仍然有疑问时，应该进一步做外科肺活检。

如果这些表现（典型症状、除外其他可能诊断，以及HRCT或外科肺活检提示典型的UIP）都不存在，IPF的诊断肯定是有疑问的。通过多学科的方法作出诊断，包括肺科医生（最好是擅长IPF诊治的医生）、放射科医生和病理科医生，对准确的诊断是至关重要的。

病史

IPF主要的危险因素包括家族史阳性、吸烟、高龄和男性。IPF是一种成人疾病，发病年龄一般在50岁以上，男性多于女性。[3]应该确定吸烟史及可能的感染性病原体暴露。可能出现体质量减轻、乏力和疲劳等症状。

发病早期症状较为隐匿，包括咳嗽和活动性呼吸困难。呼吸困难通常是最突出和致病的症状。[1]其呈渐进的，发病前可能已经存在超过6个月。呼吸困难通常不是发作性的，而是在相同的活动水平下反复出现。

有些患者进展迅速，有些进展缓慢，还有一些则仅在出现急性临床恶化（急性加重）时呈现疾病进展。[44]IPF患者急性加重的年发病率没有很好地描述，估计范围是5%~19%。急性加重的特点是在过去的30天中呼吸困难加重，HRCT示典型UIP改变基础上双侧出现新的磨玻璃影和（或）实变，无肺部感染的、左心衰竭、肺栓塞，或其他可以引起急性肺损伤的证据。

如有关节炎和皮疹等症状，应排除结缔组织疾病，结缔组织病往往与其他形式的肺纤维化相关。发热少见，如果出现则提示其他可能的诊断。职业和环境暴露应注意，可除外与IPF相似的常见疾病，如石棉肺、过敏性肺炎。然而，金属粉尘、木屑、畜禽养殖业等暴露，已被证明是IPF发展的危险因素。[11][12][13][16]其他职业因素包括吸入有机和无机粉尘，如石材切割、抛光和养鸟，也与IPF的发病有关。[13]

应该询问既往的用药史。已经报道一些药物（如胺碘酮、呋喃妥因和博来霉素）可以引起肺纤维化，其表现与IPF相似。也应该询问患者的家族史，以确定是否亲属罹患胶原血管病和其他肺部疾病。询问家族性IPF（FPF）的可能性。

体格检查

双侧肺底部爆裂音是典型的肺部体征。这些啰音呈典型的“干”和“爆裂音”性质。杵状指较为常见。常规临床肺部检查中，无症状的患者可能发现双肺底吸气性爆裂音，不伴有充血性心力衰竭的征象或症状。由于疑似充血性心力衰竭的诊断，这些患者可能由心血管医生首诊。

应该检查患者是否有间质性肺疾病相关的全身性疾病的表现。这些疾病包括硬皮病、类风湿关节炎、结节病、多发性肌炎、干燥综合征和狼疮。

肺功能检查

表现为弥散量下降通常伴有肺限制性障碍（如用力呼气肺活量和肺总容量降低）。在疾病早期或伴气道疾病（如慢性阻塞性肺疾病）时，可能见到肺弥散量降低。[1]

影像学检查

几乎所有的IPF患者在发病时均有胸部X线异常表现。[1]X线胸片可能显示基底部、外周、双侧、不对称或网状影。[1]一些患者还可能表现为轻微甚至无症状，但因其他原因行胸部X线检查，显示双侧基底为著的间质阴影。

所有疑似诊断IPF的患者均应该进行HRCT检查。2011年，美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）、日本呼吸学会（JRS）和拉丁美洲胸科协会（ALAT）关于IPF诊断和管理的指南，推荐根据UIP病理改变相应的影像学特征，对HRCT进行分类。[46]HRCT表现为明确UIP型包括：特发性肺纤维化的胸部CT扫描[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 特发性肺纤维化的胸部CT扫描由Jeffrey C. Munson, MD, MS收集 [Citation ends].

  • 胸膜下、基底部为主的网状异常伴蜂窝影

  • 伴或不伴牵拉性支气管扩张

  • 可能存在磨玻璃影，但是不如网格影广泛。

以下是不符合UIP型特征和不应该存在的征象：

  • 上肺或中肺为著

  • 支气管血管周围为著

  • 广泛的磨玻璃影

  • 微结节

  • 散在的囊腔

  • 气体潴留

  • 实变。

如果没有蜂窝影，但是存在其他特征，HRCT表现为可能UIP型。[46]HRCT诊断IPF的敏感性、特异性和阳性预测值取决于读片的放射科医生报告的水平。然而，总体估计的范围是敏感性为71%~90%，特异性为64%~95%，阳性预测值为79%~96%。[47][48][49][50]有相应的病史，且临床检查除外其他诊断的患者，当HRCT表现为肯定的UIP型时，可以作出IPF的诊断，无需其他或侵入性的检查。[46]如果HRCT表现为可能UIP型，需要完善外科肺活检才能明确诊断为IPF。[46]

实验室检查

IPF没有特异的实验室检查异常。然而，常规的实验室评估有助于排除其他可能的全身性疾病。2011年ATS/ERS/JRS/ALAT指南建议大多数患者行血清学检测，包括抗核抗体（ANA）滴度和模式、类风湿因子和抗环胍氨酸肽抗体。其他有关结缔组织病的血清学检查，以不同的病例为基础进行选择。在IPF患者中，ANA和类风湿因子轻度升高较为常见，只要没有其他结缔组织病的临床或血清学特征，将不排除IPF的诊断。[46]

BAL

BAL对IPF的诊断价值有限，2011年，ATS/ERS/JRS/ALAT指南推荐，反对大多数患者进行支气管镜检查。当HRCT影像不是肯定的UIP型时，BAL细胞分类计数可能是一种有用的辅助检查。某些特定的情况，例如仅有淋巴细胞升高（>40%）在IPF中并不常见，提示其他可能的诊断如慢性过敏性肺炎。[46][51]

经支气管活检

这项检查主要用于排除其他疾病，而非诊断IPF。 因为经支气管活检不能获取足够的组织，确定关键的UIP型的组织学特征，该检查不应该在大多数患者中常规进行。[46]经支气管活检在特定的患者中可能是有用的，尤其是临床评估提示其他的诊断如结节病时。[52]

外科肺活检

外科肺活检通常在电视辅助胸腔镜下完成，用于评价某些病史、临床和HRCT表现都不支持IPF诊断的患者，是一项重要的检查手段。外科肺活检UIP的主要组织学特征，包括不同时相的纤维化（即时相不均一），蜂窝肺和活动性瘢痕区域（包括成纤维细胞灶）旁可见正常的肺组织。典型的间质性炎症是轻到中度，呈斑片状分布。[53][54][55]普通型间质性肺炎的病理结果，是特发性肺纤维化患者的特征性活检表现[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 普通型间质性肺炎的病理结果，是特发性肺纤维化患者的特征性活检表现由 Gregory Tino, MD 收集 [Citation ends].目前针对 UIP 型的组织病理学标准的分类可识别 4 种类型（取决于体现了哪个标准）：[46]

  • UIP型

  • 很可能UIP型

  • 可能UIP型

  • 非UIP型。

外科肺活检是IPF诊断的金标准。外科肺活检的解读不应该独立于其他临床表现。 所有IPF患者的活检都应该具有典型的UIP改变，但是并非所有活检表现为UIP的患者都是IPF。引起UIP的其他病因，如胶原血管病和药物毒性，应该在活检之前进行检查并排除。最好从两个不同的解剖部位获取样本，保证有足够的组织来确定UIP的诊断。

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