BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗已有 Barrett 食管的目的是减少胃酸反流至食管，从而控制症状。然而，迄今为止，尚未证明任何旨在减少胃食管反流的治疗可以降低与 Barrett 食管相关的食管腺癌风险。

无异型增生性 Barrett 食管

  • 使用质子泵抑制剂治疗和监测：质子泵抑制剂抑酸治疗的目的是减少远端食管的酸暴露。尽管大多数药物被设计成每日一次给药，但可以将治疗增加到每日两次，以避免由于氢离子浓度的原因导致管腔内 pH 值降到 4 以下。然而，美国胃肠病学会的指南强调，不应常规使用每日两次质子泵抑制剂治疗，除非有必要控制 GORD 症状或治愈食管炎。[35]

  • 抗反流手术：当由有经验的外科医生实施时，抗反流外科干预（例如腹腔镜 Nissen 胃底折叠术），可以使 90% 以上患者的胃酸和胆汁反流消除。从反流相关症状的角度来看，这些患者可以停止服用药物。[51]

没有确切的证据证明任何一种方法的优越性，因而治疗的选择需要个体化。决策制定涉及的因素包括：[35]

  • 治疗对消除反流相关症状的有效性

  • 影响手术风险的共病

  • 患者对摆脱抑酸药物需求的渴望程度

  • 药物的不良反应

  • 每位外科医生进行抗反流手术的有效性

  • 患者对降低 Barrett 食管进展至食管腺癌风险的渴望程度

由于无异型增生性 Barrett 食管进展为异型增生和腺癌的风险低，指南不推荐常规使用内镜治疗（例如，射频消融 [radiofrequency ablation, RFA]）来根除该疾病。[1][34][35]

然而，如果将消融视为非异型增生性 Barrett 食管的辅助治疗，则必须采用基于风险的方法来选择具有较高风险的候选患者：50 岁以上的白人男性，有食管腺癌家族史，以及 Barrett 食管段较长。[1][34][35]

Barrett 食管伴轻度异型增生

异型增生是 Barrett 食管患癌风险的一个重要预测指标，但在其判读方面，观察者之间存在相当大的差异。任何程度的异型增生（或不确定是否为异型增生）的诊断均需要由经验丰富的胃肠道病理学家确认。

对于非结节性或扁平轻度异型增生，应采用内镜根除治疗（例如 RFA 治疗）。[52]

在对 Barrett 食管患者进行内镜评估发现黏膜结节时，内镜下黏膜切除术 (endoscopic mucosal resection, EMR) 是最佳的诊断与治疗技术。[53]

对切除的样本进行组织学评估将指导进一步的监测或治疗方案：如果在切除的样本上未发现异型增生，应继续实施监测方案，或者使用 RFA 等技术对所有剩余的 Barrett 化生上皮实施内镜下完全根除。[1][34][35]

一项随机试验显示，对轻度异型增生进行消融，可以降低其进展为腺癌的发生率。[54]

Barrett 食管伴高度异型增生

高度异型增生的发现提示隐匿性腺癌的风险为 20%-40%。[1][55]如果证实是高度异型增生，有许多可能的治疗选择。

当在内镜评估期间发现黏膜结节时，应实施内镜下黏膜切除术 (EMR)。[1][34][35]

EMR 是结节性高度异型增生的一种有效治疗方法，因为它可以完全切除异型增生区域，获得阴性切缘。[56]

内镜黏膜下剥离术是另一种高度有效的技术，可提供具有更宽侧缘、部位更深的样本，但只能在专科中心实施。对于有结节性异型增生病变的患者，随后应根除所有剩余的 Barrett 化生上皮。

对于非结节性或扁平高度异型增生，应采用内镜根除治疗。在此类疗法中，RFA 的有效性和安全性得到了强有力的数据支持，其中包括一项多中心、假手术对照、随机临床试验的结果，该结果显示接受该技术治疗的患者中，81% 患者的异型增生上皮被完全根除。该技术也具有非常良好的安全性。[57]

食管切除术是一种确定性治疗选择，通过该方法可发现任何隐匿性恶性肿瘤。[58]然而，这种干预措施会导致显著的手术相关死亡率和长期并发症发生率。[59]

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