BMJ Best Practice

治疗步骤

三尖瓣反流（TR）的管理以三尖瓣潜在的病因学及病理学为指导。随着人们逐渐理解单纯性三尖瓣反流对长期预后的不良影响，外科矫治的重要作用受到重视。欧洲心脏病学会及欧洲心胸外科学会已经更新了其外科干预方面的联合建议。在原发性三尖瓣反流中，外科治疗是所有患者的一个可选治疗方案。若左侧瓣膜手术时发现存在三尖瓣反流，或重度症状性三尖瓣反流且无右心室功能障碍，则建议进行外科治疗。其他所有病例（左侧瓣膜手术时发现中度三尖瓣反流或重度三尖瓣反流伴三尖瓣环增大；无临床症状重度三尖瓣反流患者，且有临床证据表明存在右心室功能障碍；左心手术后出现有临床症状的重度三尖瓣反流，且无肺动脉高压）均应考虑外科治疗。[2]

对于存在显著水平 TR（中度或中度以上）或可能存在肺动脉高压的患者，其临床管理应有一名会诊医师参与。

药物处理

三尖瓣疾病患者的医学管理可被分为两部分。一部分为潜在三尖瓣疾病病因的治疗。另一部分为充血性心力衰竭的药物治疗，并包含正性肌力药、利尿剂、β受体阻滞剂及血管扩张剂（如，血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂）的使用。[7][15]

危险因素修正

在心力衰竭患者中，药物治疗的成功在极大程度上与“鼓励患者及其家人参与多种补充性非药物性管理策略”有关，并因后者而获得极大改善。 这些策略主要包括，生活方式改变、饮食及营养调整、运动训练及保持健康。

  • 饮食钠盐摄入是一个易修正的因素，对于心力衰竭的药物治疗起到补充作用。因此，建议患者及其家庭成员遵从每日 2-3 g 的饮食钠盐摄入。对于难治性、症状严重的患者，可能有必要将钠盐摄入量进一步控制在 1-2 g/天。

  • 在急性加重的病例中，液量限制大多被用作一种住院期间补充性措施。此外，在重度低钠血症患者中，应确保进行液量控制。但是，建议患者在家中维持日常出入量平衡，这也同样重要。临床建议患者进行每日体重监测，并在体重发生特定改变时立刻联系其医护人员。

  • 需对心力衰竭患者的健康状况进行持续和密切的监测。关于这一方面，已经有多个项目被证实能够降低发病率和再次住院率，这些项目包括：家庭护理、电话建议/疾病分类、电子医学服务及专门的心力衰竭临床诊所护理。[16]

  • 运动训练也被证实具有积极临床效果。[17][18]

此外，应将血压及血糖控制在建议目标水平，在超重患者中促进减重，并建议戒烟戒酒。[19] 他汀类药物或阿司匹林可被用于相关性冠状动脉疾病或缺血患者的治疗。[20]

在心房颤动患者中，对于低风险患者，指南关于给予阿司匹林及不给予阿司匹林没有达成共识。[21][22] 美国心脏协会指南将阿司匹林作为一个治疗选择，而欧洲心脏病学会（ESC）指南则不作推荐。一般来说，对于无危险因素的心房颤动患者，可以合理使用阿司匹林治疗。如有 1 个中度危险因素（例如 CHA2DS2-VASc 评分为 1 分 [男性] 或 2 分 [女性]），建议使用华法林（国际标准化比率[INR] 目标值 2-3）或直接口服抗凝血剂 (DOAC)（例如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班）。这些 DOAC 为非维生素 K 依赖性，已经在美国和欧洲获得批准用于非瓣膜性心房颤动患者的卒中预防。对于高风险患者（即，心房颤动加既往脑血管事件、二尖瓣狭窄或人工瓣膜；或CHADS评分中有两项或两项以上因素），应使用华法林（INR 目标值 2.0-3.5），对于使用人工瓣膜的患者则建议达到更高的 INR。

手术管理适应证

美国心脏病学会/美国心脏协会 2014 年三尖瓣反流 (TR) 管理指南[5] 与2017年ESC和欧洲心胸外科学会（EACTS）的最新建议略有不同。[2] 共同建议包括：

  • 在存在二尖瓣疾病、要求进行二尖瓣手术的患者中，三尖瓣修补治疗对于三尖瓣反流具有积极临床意义。

  • 对于接受左心室辅助装置植入的严重 TR 患者，三尖瓣修复是合理的。

  • 当患者出现临床症状，则对严重原发性三尖瓣反流进行三尖瓣置换治疗或瓣环成形术治疗是合理的。

  • 对于继发于三尖瓣瓣叶疾病/异常、无法进行瓣环成形术或修补治疗的重度三尖瓣反流，进行三尖瓣置换治疗是合理的。

  • 对于正在进行二尖瓣手术、未达重度的 TR 患者而言，当患者存在肺主动脉高压或三尖瓣环扩大（>40 mm or >21 mm/m²体表面积）时，可考虑进行三尖瓣瓣环成形术。证据 B

  • 在轻度原发性三尖瓣反流患者中，临床不指示进行三尖瓣置换或瓣环成形术。

指南在无临床症状重度三尖瓣反流的管理方面存在差异。2017年欧洲心脏病学会 (ESC)/及欧洲心胸外科学会 (EACTS) 指南建议，在有临床证据表明存在右心室肿大或功能障碍的无临床症状三尖瓣反流患者中，应考虑进行外科治疗。美国心脏病学会 (American College of Cardiology, ACC) /美国心脏学会 (American Heart Association, AHA) 目前对于无临床症状三尖瓣反流不建议进行手术。

手术选择：瓣膜修补或置换

大多数三尖瓣手术适用于继发性（功能性）TR。针对三尖瓣进行修补或置换治疗的临床决策取决于瓣膜反流的病因（即，退行性二尖瓣疾病、缺血性二尖瓣疾病、缺血性心肌病）、瓣叶及/或腱索功能障碍的程度（即牵拉），以及肺动脉高压的存在或其程度。[6] 大多数瓣膜的临床评估结合瓣膜修补治疗方案进行。进行瓣膜置换（而非修补）治疗的适应证包括：影响瓣叶活动性的重度瓣膜下疾病、重度瓣环扩大、右心室功能障碍、或肺主动脉高压。三尖瓣修补已被证实能够降低1月死亡率证据 B 和10年死亡率证据 B 与瓣膜替换相比。

手术一般操作

大多数手术由正中胸骨切开术完成。 临床针对心肺分流术采用标准升主动脉插管结合下腔静脉插管。 本文作者常规操作为检查三尖瓣，在心脏停搏时进行适合的修补/置换缝合术。 若无心房联通，则随后移除主动脉阻断，并在温暖、跳动的心脏下完成其余三尖瓣手术。

三尖瓣修补

针对三尖瓣修补临床上实践最多的手术为在不对瓣膜下器官（如，形态正常的瓣膜）进行处理的情况下减少瓣环周长。 相关技术包括缝合半切牙术（Kay瓣环成形术）、DeVaga瓣环成形术、边缘至边缘修补及环（或带）瓣环成形术。[26] 后者是作者偏好的技术。所有技术认为瓣隔叶与心脏中央纤维性骨骼存在紧密关联性，与前二尖瓣瓣叶跨三角区位置相似，并不易发生扩大；因此，瓣隔叶并未包含在三尖瓣修补中。这类修补治疗的一项附加临床益处在于，使房室结与其相关传导组织的区域留有间隙，因此可以避免完全性心脏传导阻滞。瓣环成形术不应将三尖瓣环减少至直径＜25 mm，因为进一步环减小会引发三尖瓣狭窄。

用于置换的瓣膜选择

瓣膜的选择取决于多种因素：年龄、心脏病严重程度及预期寿命、同时使用机械瓣膜进行左侧瓣膜置换、慢性抗凝血治疗的需求、性别、三尖瓣反流病因学（Ebstein 畸形、风湿性病理学、心内膜炎）及右心室功能均被证实会影响三尖瓣置换治疗的发病率和死亡率。 关于三尖瓣置换术中何种人工瓣膜最佳尚无确定的共识。 人工瓣膜的选择取决于外科医师的临床判断决定，他们会考虑每名患者的特征及需求。

支持使用生物瓣膜的因素为：年龄＞65岁、生命预期寿命短（＜5年）、心内膜炎手术、男性、右心室功能低下/右心房扩大、及无抗凝血需求。

支持使用机械瓣膜的因素为：年龄＜65岁、生命预期寿命较长（＞5 年）、同时使用左侧机械瓣膜、女性、右心室功能良好/右心房扩大、及有长期抗凝血需求。[27]

瓣膜置换技术

临床上会尽可能多的保存自体三尖瓣瓣叶。将带有垫片的2-0Ethibond缝线缝置于瓣环周围，其中垫片位于心室侧。缝合线经过自体瓣叶组织往上经过瓣环。重要的步骤为，沿瓣环间隔部置入缝线时保护传导组织。最好于瓣叶组织处进行，避免直接于瓣环处进行。缝线布置完毕后，松开主动脉横跨钳，恢复心脏节律。将缝线穿过瓣膜。瓣膜下移放置到位，根据心电图观察到的情况进行缝线打结。若传导阻滞产生，则替换造成影响的缝合线，以期恢复正常房室传导。

起搏器导线截留情况下的修补/置换技术

起搏器导线在一定程度上会影响三尖瓣器。 在一些病例中，导线可简单‘附着’在室间隔及后瓣叶间的结合处。 若导线困在瓣膜处，有时这一部分的瓣膜可以被三角形切除或修补。 若瓣膜置换后，则导线外化至瓣膜缝合环及自体三尖瓣环间。

后续起搏器治疗

临床建议在所有患者中使用暂时性心室起搏导线。 此外，一些外科医师建议，在进行三尖瓣手术时进行常规性永久性固定心外膜心室起搏导线安置，因为经修补部位的永久性起搏器导线安置与修补失败有关。[28] 对起搏导线进行电生理学检查能够确保导线定位良好，且起搏阈限在可接受范围内。 左侧腹直肌筋膜处造出一个口袋，以便在之后需要的情况下可通过横向上腹部切口将导线重新取回。 在放入囊袋前为导线加端帽。 筋膜缺口使用不规则#1Vicryl缝合线进行修补。

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