BMJ Best Practice

三尖瓣反流

治疗流程

请注意，同一药物不同名称的剂型和剂量可能不同：参见免责声明

急性

原发性：轻度及中度查看所有  

原发性瓣膜功能障碍的病因并不常见，它包括先天性病因（如，房室导管功能缺陷有关的瓣叶裂及Ebstein 畸形）；获得性病因，包括风湿性瓣膜病、心内膜炎或类癌性心脏病所致组织瘢痕化。临床上较不常见的情况为，三尖瓣反流伴下述疾病出现：风湿性关节炎、放射治疗、创伤（如，多次心内膜心肌活检）、马凡综合征、起搏器导线脱落、三尖瓣脱垂及缩窄性心包炎。食欲减退剂也会引发三尖瓣反流。

单纯性轻度或中度三尖瓣反流患者不可能产生心力衰竭的症状。

在肺动脉收缩压＜60 mmHg、二尖瓣正常、无临床症状的三尖瓣反流患者中，临床上不适用三尖瓣置换或瓣环成形术。[5]

若在少数病例中，患者产生心力衰竭症状，则医学管理应包括心力衰竭治疗及相关房性节律失常的治疗。

附加 –  心力衰竭管理及危险因素修正

若在少数病例中，患者产生心力衰竭症状，则医学管理应包括结合利尿剂、β受体阻滞剂、及/或血管扩张剂（如，血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂）的心力衰竭治疗及房性心律失常相关的速率及节律控制治疗。[7][15]

在存在心力衰竭的患者中，生活方式改变应包括饮食及营养调整、运动训练[17][18] 及保持健康。[16] 肥胖患者的体重控制与血压血糖控制最优化也是临床建议范围。[19] 他汀类药物或阿司匹林可被用于相关性冠状动脉疾病或缺血患者的治疗。

根据是否存在其他风险因素，建议并发房颤患者使用阿司匹林、华法林或直接口服抗凝剂。[20][21]

原发性瓣膜功能障碍的病因并不常见，它包括先天性病因（如，房室导管功能缺陷有关的瓣叶裂及埃布斯坦氏畸形）；获得性病因，包括风湿性心瓣膜炎、心内膜炎或类癌性心脏病所致组织瘢痕化。临床上较不常见的情况为，三尖瓣反流伴下述疾病出现：风湿性关节炎、马凡综合征、起搏器导线脱落、三尖瓣脱垂及缩窄性心包炎或继发于创伤（如钝性暴力创伤或重复性心内膜心肌活检）、放射治疗、及毒素暴露（苯丁胺-氟苯丙胺[Phen-Fen]或二甲麦角新碱）。

重度单纯性三尖瓣反流患者可能无临床症状。但是，若对患者进行密切随访，则大多数患者会发展出临床症状，因此建议对患者进行密切医学随访，并在患者出现症状或房性节律失常时将其转送进行手术治疗。

附加 –  心力衰竭管理及危险因素修正

一旦患者产生心力衰竭的症状，则医学管理应包括结合利尿剂、β受体阻滞剂、及/或血管扩张剂（如，血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂）的心力衰竭治疗及房性心律失常相关的速率及节律控制治疗。[7][15] 门诊治疗失败可作为静脉给予正性肌力作用药的治疗适应证。

在存在心力衰竭的患者中，生活方式改变应包括饮食及营养调整、运动训练[17][18] 及保持健康。[16] 还建议肥胖患者减轻体重、优化血压和血糖控制。[19] 他汀类药物或阿司匹林可被用于相关性冠状动脉疾病或缺血患者的治疗。

根据是否存在其他风险因素，建议并发房颤患者使用阿司匹林、华法林或直接口服抗凝剂。[20][21]

症状性

首选 –  基础病因的治疗

原发性瓣膜功能障碍的病因并不常见，包括先天性病因学（如心室通道缺陷相关性瓣膜裂及埃布斯坦氏畸形）。在较为少见的临床情况下，单纯性右侧心力衰竭可作为原发性三尖瓣反流的继发情况而产生，如心内膜炎治愈患者中。获得性病因包括风湿性心瓣膜炎、心内膜炎或良性肿瘤性心脏病所致伤疤。临床上较不常见的情况为，三尖瓣反流伴下述疾病出现：风湿性关节炎、马凡综合征、起搏器导线截留、三尖瓣脱垂及缩窄性心包炎或继发于创伤（如钝性暴力创伤或重复性心内膜心肌活检）、放射治疗、及毒素暴露（苯丁胺-氟苯丙胺[Phen-Fen]或二甲麦角新碱）。

联合 –  三尖瓣置换或瓣环成形术

对于临床难治性右心衰竭、将产生或已有心房颤动、或进行性右心室扩大及功能障碍的情况，应考虑进行手术治疗。

当患者出现临床症状，则对严重原发性三尖瓣反流进行三尖瓣置换治疗或瓣环成形术治疗是合理的。[5]

在一些病例中，患者存在影响瓣叶活动性的重度瓣膜下疾病、重度瓣环扩大、右心室功能障碍、或肺动脉高压，有指征进行三尖瓣置换。

三尖瓣修补已被证实能够降低1月死亡率证据 B30 天死亡率：有中等质量证据显示，三尖瓣修补治疗后 30 天死亡率显著优于置换治疗后的 30 天死亡率（分别为 14% 及 33%）；此外，瓣膜置换是 30 天死亡率的一个独立预测因素。[24] 和10年死亡率证据 B10 年死亡率：有中等质量的证据显示，三尖瓣修补治疗后的统计精准 10 年生存率显著优于置换治疗后的 10 年生存率（分别为 47% 和 37%）。尽管研究将三尖瓣修补与置换进行直接对比，但是各类群体通常在年龄、瓣膜病理、及手术紧急性方面存在显著差异。[24][25] 与瓣膜替换相比。

急性三尖瓣反流较为罕见，通常与急性细菌性心内膜炎有关。手术包括心内膜炎清创术及（可行情况下）三尖瓣修补治疗。

修补技术包括：瓣叶穿孔心包补片修补、人工腱索置入及瓣环成形术。在某些情况下，则进行瓣膜切除及/或置换术。

临床建议在所有患者中使用暂时性心室起搏导线。此外，一些外科医师建议，在进行三尖瓣手术时进行常规性永久性固定心外膜心室起搏导线安置。[28]

附加 –  心力衰竭管理及危险因素修正

心力衰竭的医学管理应包括结合利尿剂、β受体阻滞剂、及/或血管扩张剂（如，血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂）的抗衰竭治疗及相关的房性心律失常的速率及节律控制治疗。[7][15] 门诊治疗失败可作为静脉给予正性肌力作用药的治疗适应证。

在存在心力衰竭的患者中，生活方式改变应包括饮食及营养调整、运动训练[17][18]以及保持健康。[16] 还建议肥胖患者减轻体重、优化血压和血糖控制。[19] 他汀类药物或阿司匹林可被用于相关性冠状动脉疾病或缺血患者的治疗。

根据是否存在其他风险因素，建议并发房颤患者使用阿司匹林、华法林或直接口服抗凝剂。[20][21]

继发性：轻度及中度查看所有  

首选 –  基础病因的治疗

常见病因为左心病理，形式为：严重二尖瓣、主动脉及左心室心肌障碍。

治疗应处理潜在病因及左心病理。

通常，因显著左心疾病或肺动脉高压而导致充血性心力衰竭患者存在中度 TR。

在中度三尖瓣反流中，大多数情况下，决策通常在于是否在左心病理（通常涉及二尖瓣或主动脉瓣疾病）手术时对继发性重度三尖瓣疾病进行处理。

附加 –  结合瓣环成形术的三尖瓣修补

存在肺动脉高压或三尖瓣环扩大（＞40 mm 或＞21mm/m²体表面积）未达重度 TR 的患者中，[2] 三尖瓣环成形术可考虑在二尖瓣手术中同时进行。[5]证据 B进行二尖瓣修补的患者的三尖瓣反流情况恶化：有中等质量的证据（一项研究将进行单纯性二尖瓣修补的 163 名患者与基于三尖瓣环直径不小于 70 mm 而进行二尖瓣修补结合三尖瓣环成形术的 148 名患者对比）显示，两组患者的医院死亡率无差异。但是在48％仅进行二尖瓣修补治疗的患者中三尖瓣反流增加＞2 级，相比较之下同时进行三尖瓣环成形术治疗的群体中这一概率仅为2％。值得注意的是，三尖瓣环成形术群体的纽约心脏学会（New York Heart Association）心功能等级也有所改善。[23]

临床建议在所有患者中使用暂时性心室起搏导线。此外，一些外科医师建议，在进行三尖瓣手术时进行常规性永久性固定心外膜心室起搏导线安置。[28]

附加 –  心力衰竭管理及危险因素修正