BMJ Best Practice

诊断步骤

诊断依赖病史和体格检查，确诊需要快速抗原检测。咽拭子的特殊微生物检测，如针对A型链球菌（GAS）可能也是必要的。

病史

表现中的几个关键因素可帮助确定致病微生物：

  • 急性 A 型链球菌咽炎常见于 5-15 岁的儿童和青少年。在温带地区最常发生于冬季（或早春）。肠道病毒感染最常见于夏秋两季。

  • 如有进食未煮熟的野生肉类，则提示土拉菌病可能。此外，前期对青霉素治疗无效也提示该病。

  • 对于性活跃或遭受性侵犯的咽炎患者，特别是 A 型链球菌培养阴性者，应考虑 HIV、衣原体和淋球菌的可能性。[4]

  • 局部组织的破坏（如口咽部恶性肿瘤放疗）或系统疾病（如化疗、移植后免疫抑制、HIV感染）可引起免疫低下。念珠菌咽炎（如鹅口疮、口腔感染白色念珠菌）可在临床见到。对可疑病原体的培养有诊断意义。

  • 免疫缺乏可能是白喉或麻疹中的表现。

症状：

  • 咽喉痛是常见症状。

  • 发热是咽炎的一种常见但非特异性的症状。

  • 儿童可能出现头痛、恶心、呕吐和腹痛。[3]

  • 流鼻涕、鼻塞和咳嗽是病毒性咽炎的典型症状，但细菌性咽炎没有该类症状。

体格检查

急性咽炎的体格检查几乎只需要手电筒和压舌板。

以下症候群对 GAS 咽炎的阳性预测值为 40% 至 60%。[6]

  • 咽部渗出

  • 颈部淋巴结肿大（疼痛性颈前淋巴结肿大常见于 A 型链球菌咽炎）

  • 发热

  • 无咳嗽和鼻涕。

要考虑的其他要点包括：

  • 不伴咳嗽（有颈部淋巴结肿大）对于预测链球菌性病因具有最高的特异性。[7]

  • 病毒感染可通过存在鼻涕、鼻塞和咳嗽的症状进行鉴别。

  • 淋球菌性咽炎可伴有颈前部淋巴结肿大。对可疑病原体的培养有诊断意义。

  • 在咽部或鼻孔发现灰色膜应考虑白喉可能。对病原体的培养有诊断意义。白喉的典型假膜[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 白喉的典型假膜版权，香港玛嘉烈医院儿科和青春期医学科；获使用许可 [Citation ends].

  • 对于有溃疡、渗出和进食未煮熟野生肉病史的患者应考虑土拉菌病可能。对青霉素治疗无反应史也应引起怀疑。对可疑病原体的培养有诊断意义。

  • 可能出现猩红热样皮疹（尤其在儿童），可提示 A 型链球菌感染。[3]A 型链球菌引起的前臂上的猩红热皮疹[Figure caption and citation for the preceding image starts]: A 型链球菌引起的前臂上的猩红热皮疹由 CDC 公共卫生图像库提供 [Citation ends].

  • 科氏斑（颊黏膜红斑样基底上出现青白色突起病变）是麻疹的特征性表现。[1]特征性斑丘疹或结膜炎也可见于麻疹。

实验室检查

在初级卫生保健机构，快速抗原检测和传统的咽拭子培养有很大作用，但有一些需要注意的：

  • 快速抗原检测试验实现了即时床边评估。

  • 与咽拭子培养相比，快速抗原检测试验的敏感性为 70%-90%，特异性为 95%。[3][8]

  • 若快速抗原试验结果为阴性，之后应进行传统的咽拭子培养，尤其对于风湿热风险增加的儿童。

  • A 型链球菌的聚合酶链反应 (PCR) 检测与咽拭子培养在敏感性和特异性方面相当，但前者更快。但是，这种方法目前尚未广泛使用。[9][10][11]

对于由 EB 病毒引起的传染性单核细胞增多症，单斑试验是一种有效的快速检测试验，但对 4 岁以下儿童不可靠。

治疗效果检测（针对 A 型链球菌 (GAS) 的咽拭子培养随访或快速抗原试验）并不是常规要求，除非是急性肾衰竭风险很高的患者，或符合 A 型链球菌感染的复发症状的患者。[3]建议对淋球菌性咽炎患者进行治疗效果检测。

对于成年咽炎患者，实验室检查并非必要。[12]但成年咽炎患者需要筛查以下项目：

  • 发热病史

  • 不伴有咳嗽

  • 扁桃体渗出

  • 颈前淋巴结肿痛。

对于没有或仅有一项以上表现的成人患者不应检测或针对A型链球菌进行治疗。

对于未经实验室确诊的 A 型链球菌咽炎患者，若治疗失败，则应进行细菌培养（除 A 型链球菌外），并检查是否存在病毒性疾病的证据。

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