BMJ Best Practice

诊断步骤

准确地病史采集有助于区分尿道炎的感染性和非感染性病因。有尿道分泌物或刺激症状的性生活活跃者，应进行淋菌性尿道炎 (GU) 和非淋菌性尿道炎 (NGU) 的筛查。临床诊断的标准通常包括存在尿道分泌物，伴随分泌物中每高倍视野中多形核白细胞 (PMN) ≥2 个，或晨尿的尿沉渣中每高倍视野中多形核白细胞 ≥10 个。尿培养显示肠道病原体阴性。由于症状相互重叠，淋菌性尿道炎和非淋菌性尿道炎在临床上无差异。[3][27]

病史和体格检查

通过全面的病史采集，排除外伤和尿道炎的其他非感染性病因。如果怀疑感染，则必须了解准确的性生活史。病史采集需了解的重要信息包括性伴侣的数量、所有新性伴侣的情况、最后一次性接触后起病时的情况、性活动的类型、安全套和其他避孕方法的使用情况，以及个人或性伴侣既往的性传播疾病病史（包括 HIV 感染）。使用杀精剂会导致化学性尿道炎，与感染相似。其他重要危险因素包括： 15-24 岁、社会经济地位低、多个性伴侣以及既往或目前患有性传播疾病。全身症状可能有排尿困难（无尿频、尿急），尿道刺激症状或瘙痒，或睾丸疼痛。往往在与受感染的性伴侣接触后 4 日至 2 周发病。

无并发症的尿道炎不会出现全身症状。女性可能会并发宫颈炎（诊断和治疗方法不变）。伴有宫颈炎和阴道分泌物的淋病[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 伴有宫颈炎和阴道分泌物的淋病CDC 图像库 [Citation ends].出现发烧、尿急或尿频、生殖器疼痛、关节炎、肺炎、背痛或腹痛、脓疱疹或瘀点样皮疹（播散性淋病）则提示为其他诊断或发生并发症。[2][3]

应在早上或最近一次排尿至少 2 小时后检查。排尿会临时性冲走尿道分泌物和可培养的病原体。当患者脱下衣物后，应检查内裤上的干燥分泌物。检查时男性可以站立或仰卧；女性应处于截石位。

由于尿道炎患者往往患有其他性传播疾病，应注意寻找相关证据。整个外生殖器的检查应注意观察有无病变、溃疡和虱卵/虱子。应对该区域进行触诊，检查是否有淋巴结肿大、肿块和触痛。如果包皮过长则应翻开包皮，仔细检查尿道口是否有分泌物、脱屑和发红。如果未发现分泌物，应轻挤尿道。采集疑似淋病男性的尿道分泌物的方法：向尿道外口挤压尿道，排出脓液；然后用一根无菌细拭子插入尿道并转动，然后取出。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 采集疑似淋病男性的尿道分泌物的方法：向尿道外口挤压尿道，排出脓液；然后用一根无菌细拭子插入尿道并转动，然后取出。CDC 图像库/Renelle Woodall [Citation ends].对于男性患者，应检查前列腺是否有肿大和触痛，以确定是否患有前列腺炎[2]。 [3]如果婴儿的母亲患有尿道炎和/或宫颈炎，则婴儿可能患上结膜炎和新生儿眼炎。婴儿也有可能患上葡萄膜炎伴反应性关节炎。

尿道分泌物

分泌物可能呈现出从清澈和黏液到脓性的各种状态。伴有宫颈炎和阴道分泌物的淋病[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 伴有宫颈炎和阴道分泌物的淋病CDC 图像库/Susan Lindsley [Citation ends].如果存在分泌物，则应对分泌物进行革兰氏染色，以检查多形核白细胞和革兰氏阴性的细胞内双球菌。在有症状患者对于确定是否患有尿道炎和淋病，革兰氏染色具有敏感性和特异性。同样，应将拭子送去培养和进行核酸扩增试验 (nucleic acid amplification testing, NAAT) 检测，检查是否有淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。

如果没有发现明显分泌物，可轻轻挤压尿道，并按上述方法送检样本。采集疑似淋病男性的尿道分泌物的方法：向尿道外口挤压尿道，排出脓液；然后用一根无菌细拭子插入尿道并转动，然后取出。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 采集疑似淋病男性的尿道分泌物的方法：向尿道外口挤压尿道，排出脓液；然后用一根无菌细拭子插入尿道并转动，然后取出。CDC 图像库/Renelle Woodall [Citation ends].对于男性，将戴着手套的拇指和食指分别放在阴茎腹侧和背侧，向尿道外口移动手指，轻轻挤压阴茎。女性患者取截石位，将带着手套的手指插入阴道穹窿，沿着尿道轻轻挤压。如果不能挤出样本，则将小拭子插入尿道 2cm 获取样本。[1][2][3][4]

实验室检查

尿道分泌物的革兰氏染色是确定是否患有淋病的一项快速、敏感和特异的检查。革兰氏染色阳性或提示淋病 (GU)，则在确诊试验（如 NAAT 检测或培养）出结果前，应按照淋球菌和沙眼衣原体感染治疗。尿道分泌物革兰氏染色查见革兰氏阴性双球菌和多形核白细胞[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 尿道分泌物革兰氏染色查见革兰氏阴性双球菌和多形核白细胞改编自公共卫生图片库，疾病预防与控制中心（Jacobs N，1974 年） [Citation ends].

当检测结果呈阴性但通过显微镜检查（每视野≥2 个 PMN）或尿白细胞酯酶检测发现 PMN 时，则需进行非淋球菌性尿道炎 (NGU) 治疗。如果患者症状没有缓解，应考虑进行阴道毛滴虫的相关检查。[2][19]

革兰氏染色双球菌阴性、且多形核白细胞阴性则应检测沙眼衣原体，及/或在排尿前取样重复革兰氏染色检查。晨尿样本在每高倍视野中 PMN≥10 个，则提示尿道炎。对于症状非常轻微的患者，尿检可能比革兰氏染色敏感性更高。[2][3]

新型检查方法（称为非培养检查），例如核酸杂交检查和 NAAT，现已可用，且被推荐作为一线检查方法。[1][28][29]公共卫生实验室协会的专家推荐采用 NAAT 检测生殖道是否感染淋病，无需常规重复检查阳性结果。[30]在大多数情况下，NAAT 检测尿样比培养更适用，因为这种方法具有极好的敏感性，且更方便。

尿道分泌物培养用于敏感性测试和基因分型，对诊断淋病特异性接近 100%，但是敏感性在 61%-92% 之间。[31]用于诊断沙眼衣原体时，特异性接近 100%，而敏感性只有 70%-85%。[32]McCoy单层接种细胞培养基中的 沙眼衣原体 包涵体[Figure caption and citation for the preceding image starts]: McCoy单层接种细胞培养基中的 沙眼衣原体 包涵体改编自公共卫生图片库，疾病预防与控制中心（Arum E 和 Jacobs N，1975 年） [Citation ends].分泌物培养对脲原体和支原体并不可靠。虽然对阴道毛滴虫敏感，但仅在治疗失败时才进行尿道分泌物培养。[4][31][32][33]

如果患者症状没有缓解，则进行阴道毛滴虫检查。针对毛滴虫的 NAAT 可用于诊断，但可能仅能在已验证该检测的实验室进行。尿道分泌物湿片镜检仍被视为另一种用于诊断女性阴道毛滴虫的方法，但在男性中难以进行获取。如果女性的湿片镜检结果呈阴性，应将样本送去进行 NAAT 检测。在男性中，可以进行尿液或尿道拭子的 NAAT 检测和培养（敏感性为 80%）。[3]在女性中，也可以进行阴道拭子的 NAAT 检测或湿片镜检。当革兰氏染色中最初出现念珠菌菌丝时，这并不能证明患病或未患病，应使用氢氧化钾溶液检查排除念珠菌感染。如果临床上无法区分尿道炎和尿路感染，可使用尿液分析（尿道炎的白细胞酯酶呈阳性，尿路感染的亚硝酸盐和白细胞酯酶呈阳性）和培养（尿道炎的尿培养显示，肠道病原菌阴性）排除尿路感染。[3]

针对生殖支原体和解脲支原体的 NAAT 能够快速检测非淋球菌性、非衣原体尿道炎，虽然可用，但尚未获准，且大部分实验室都无条件进行。初始治疗失败后，如果怀疑存在这些微生物，可首选经验性治疗。[33]

患者也应进行 HIV 和梅毒常规检查。

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