BMJ Best Practice

诊断步骤

Addison 病很难诊断。其临床表现为非特异性症状和体征，如疲乏、无力和体重减轻，这些症状在其他疾病中也十分常见。很高比例的患者在危及生命的肾上腺危象发生后得到诊断。[1] 存在发生 Addison 病危险因素的这类患者应被视为此病的高危人群，从而得到早期诊断。继发性肾上腺皮质功能减退也出现严重的皮质醇缺乏，但却有着不同的临床表现（例如无色素沉着且仅有轻度盐皮质激素缺乏）。因此，肾上腺皮质功能减退的并非原发性肾上腺皮质功能减退特有的临床表现。对于最近几个月内有糖皮质激素治疗史或可能患有下丘脑-垂体疾病的患者（例如同时出现其他继发性垂体功能不全症，如甲状腺或性腺功能不全），应及时进行继发性肾上腺皮质功能减退的评估。

病史

疲乏和无力是最常见的症状。它们通常起病隐匿，并可伴有不同程度的肌无力和肌痛。

通常表现为厌食，并可导致体重明显下降。这些症状都是 Addison 病患者的重要特征。

眩晕、关节痛和肌痛症状不太常见。

胃肠道症状（包括恶心、呕吐、便秘和腹痛）可能会被误诊为急腹症。[4] 且可能出现嗜盐症状。

应根据病史确定疾病的根本原因，例如已知的自身免疫病病史、HIV 感染、可能的结核感染史及当前用药史。

1 型糖尿病患者出现血糖控制的突然变化和反复低血糖，则可能提示为 2 型自身免疫性多腺体综合征且共病糖尿病和Addison病。[4]

体格检查

绝大多数患者表现为因厌食导致的体重明显下降。

黏膜和皮肤色素沉着症状为全身性的，且在受摩擦较多部位尤为明显，例如手掌、指关节和有疤痕的部位，见于约 95% 的患者中。[13]咀嚼时牙齿咬到黏膜的部位出现颊黏膜色素沉着[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 咀嚼时牙齿咬到黏膜的部位出现颊黏膜色素沉着T. Joseph McKenna (MD) 收藏；且经其授权使用 [Citation ends].从 Addison 病患者的双手可以看出：暴露于阳光的手背和皱褶部位色素沉着加重；左手第二掌指关节皮肤上出现白斑[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 从 Addison 病患者的双手可以看出：暴露于阳光的手背和皱褶部位色素沉着加重；左手第二掌指关节皮肤上出现白斑T. Joseph McKenna (MD) 收藏；且经其授权使用 [Citation ends].患有 Addison 病的年轻男性出现全身性色素沉着：肘部受力点色素沉着加重[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 患有 Addison 病的年轻男性出现全身性色素沉着：肘部受力点色素沉着加重T. Joseph McKenna (MD) 收藏；且经其授权使用 [Citation ends].

可能出现体位性低血压。

还可能伴随自身免疫性疾病的其他征象，例如白癜风、桥本氏甲状腺炎和恶性贫血。

女性可能出现严重的腋毛及阴毛脱落症状。

实验室评估

在紧急情况下，医师不应等验血结果出来后再对患者施以治疗。对于存在其他原因不明的症状或具有提示肾上腺功能不全体征的急性病患者，应抽取血液用于测量随机皮质醇水平，并立即进行治疗。[1] 在不太紧急的情况下，为了确认肾上腺功能不全和确定病因，对患者进行以下检查较为恰当。[1]

  1. 晨起血清皮质醇水平

    • 第一项诊断性测验应为晨起血浆皮质醇水平测定。它是一种排除性试验。

    • 若皮质醇水平低于 83 nmol/L (3 μg/dL)，则高度提示肾上腺皮质功能减退症。[14][15]

    • 若皮质醇水平高于 497 nmol/L (18μg/dL)，则可以排除 Addison 病。

    • 如果皮质醇水平在 83 nmol/L 至 497 nmol/L（3 至 18 μg/dL）之间，则需要通过高剂量促肾上腺皮质激素 (ACTH) 刺激试验进一步检查，来证实诊断。

  • ACTH 刺激试验

    • 如果在 ACTH 刺激后 30 或 60 分钟发现皮质醇水平低于 497 nmol/L (18 μg/dL)，则肾上腺皮质功能减退的可能性极高。

    • 多数情况下，如果在给予高剂量 ACTH (250 μg) 后 30 或 60 分钟发现皮质醇水平超过 497 nmol/L (18 μg/dL)，则可排除原发性肾上腺功能减退症的诊断；然而，部分近期发病的继发性肾上腺功能不全或部分性 ACTH 缺乏的患者可能表现为正常反应。

    • 对于疑似患者，应重复行小剂量 ACTH（1 μg）兴奋试验，[16] 或者对整个下丘脑-垂体-肾上腺轴进行测试（例如胰岛素耐量试验或隔夜美替拉酮试验）。[17][18]

    • 皮质醇水平略低于正常的患者至少应再重复一次试验。[19]

    • 一项 meta 分析得出结论，高剂量和低剂量 ACTH 兴奋试验均能较好地提示是否存在继发性肾上腺功能减退症，但都无法发现疾病原因。[20][21][22]

  • ACTH 刺激试验结果异常且符合肾上腺皮质功能减退的患者，需进一步行实验室评估，以确定肾上腺皮质功能减退的类型。

    • 应检测血清 ACTH 水平。如果 ACTH 水平高，则为原发性肾上腺皮质功能减退。如果测量值偏低，则支持继发性肾上腺皮质功能减退的诊断。

    • 如果 ACTH 试验无法得出结论，则血浆醛固酮偏低可以作为 Addison 病的诊断依据。

  • 辅助检查

    • 应进行血液检查以发现高钾血症、尿毒症、低钠血症、高钙血症和嗜酸粒细胞增多，因为这些是 诊断Addison 病的额外指标。

    • 部分患者即便在诊断出原发性肾上腺皮质功能减退后，仍无法确定其根本原因。当怀疑患有感染、出血或转移性疾病时，可以使用 CT 和 MRI 对肾上腺进行影像学检查。

    • 如果怀疑患有继发性肾上腺皮质功能减退，而仅凭皮质醇对 ACTH 的反应无法作出诊断时，评价整个下丘脑-垂体-肾上腺轴可能会有帮助（例如进行胰岛素耐量试验或隔夜美替拉酮试验）。胰岛素耐量试验可检测皮质醇对胰岛素诱发低血糖的反应。[17] 由于发生低血糖是终点，行该试验时应提高警惕。禁忌用于老年患者以及有心血管疾病或癫痫发作的人群。隔夜美替拉酮试验可评估11-脱氧皮质醇和皮质醇对美替拉酮的反应。[18] 因为美替拉酮可阻断皮质醇合成的某个步骤，所以应注意其诱发肾上腺皮质功能减退的风险。

    • 血浆肾素活性的测定是对肾素-血管紧张素-醛固酮轴的进一步评价。在 Addison 病患者体内，其整个肾上腺皮质都受累，除皮质醇外，醛固酮生物合成也会受到影响。肾素水平代偿性升高，但无效。相反地，虽然皮质醇浓度受到抑制导致反应轻度减弱，继发性肾上腺皮质功能减退者肾素-血管紧张素-醛固酮轴是完好的。

    • 也可测定血浆脱氢表雄酮 (DHEA) 和硫酸脱氢表雄酮 (DHEAS) 。由于 Addison 病和继发性肾上腺皮质功能衰竭及急症患者的血浆 DHEA 和 DHEAS 浓度持续受到抑制，因此这些检测敏感性非常高，但特异性较低。

    • 抗肾上腺 21-羟化酶抗体与自身免疫性 Addison 病有关，但这种检测对诊断来说尽管灵敏，但不特异，也无必要。患有其他自身免疫性疾病（例如 1 型糖尿病、类风湿性关节炎、白癜风或桥本氏甲状腺炎）的患者可能产生肾上腺皮质抗体。然而，并非都发展为临床肾上腺皮质功能减退。

    • 使用此内容应接受我们的免责声明。