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肌肉骨骼扭伤和拉伤

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诊断步骤

肌肉扭伤和拉伤的诊断取决于损伤机制病史和临床检查结果。仅在怀疑骨折或完全（3 级）断裂时需要进行进一步的诊断试验。

病史

在采集损伤病史时，医生应该询问以下事项：

时间、环境和所受外伤类型，包括其力量和方向。离心运动可能会造成肌肉肌腱联合处受伤。这类运动伴有收缩肌肉的强行伸长（例如，放下重物或投球时）。
疼痛、肿胀、瘀伤、功能丧失、发热和不稳定感等症状的发生和发展。不稳定可能表明扭伤程度较重。
损伤时发出爆裂声或喀嚓声可能意味着韧带断裂或骨折。[21]
任何诱发或加重损伤的条件：如癫痫、抗凝治疗或血友病。
先前的发作、其治疗和预后。

体格检查

体格检查的特点包括：

不对称、畸形或消瘦（医生应该比较患肢与健侧肢体）：
- 伴有完全断裂的拉伤通常会使肌肉正常轮廓出现突然破裂，撕脱的肌肉碎片断离处皮肤下出现凹痕。
可能表现出损伤部位的发热征象，随着时间推移可能扩散到邻近的部位。
局限于损伤韧带或肌肉部位的压痛。
肿胀和瘀伤：
- 肿胀和瘀伤程度部分取决于严重程度和损伤时间，因为完全程度的瘀伤可能需要长达 24 小时方可显现。
- 肌肉拉伤通常导致大的血肿形成。肌内血肿时，出血局限在肌鞘内，导致疼痛和局部肿胀。肌外血肿时，出血通过肌间隙播散；疼痛较肌内血肿轻，且肿胀更弥散。
功能丧失：
- 在开始的几天随着肿胀的加重，功能丧失最初会恶化。
- 关节活动度，包括主动和被动，可能会受到影响。
- 受累关节可能会出现不稳定。应检查所有运动方向的松弛度。
- 肌肉功能完全丧失表明存在伴有完全断裂的严重拉伤。
为排除骨折或肿瘤等其他诊断，应无：
- 骨压痛。
- 非扭伤或拉伤而导致的畸形、肿胀或不对称。
- 运动或感觉神经功能障碍。
在踝关节扭伤中，如果出现下列征象应考虑存在外侧韧带复合体的断裂：
- 外踝前侧触诊时疼痛。
- 向前拉足跟可见瘀伤或松弛。
对于常见的跟腱断裂，以下临床策略至关重要：[24]
- 触诊存在间隙。
- 腓肠肌挤压试验（iThompson/Simmonds 挤压试验）：这是检查跟腱断裂敏感性和特异性最高的临床试验。通过要求患者俯卧在检查床上并且双足伸出于检查床边之外进行试验。检查者挤压患者腓肠肌最厚点远端。如果跟腱完好，足部应出现跖屈。足部跟腱断裂仍然可存在少许跖屈（因为跖肌完好）但无法与健侧足部呈现同样程度的跖屈。
- Matles 试验（被动踝关节背屈增大）。为进行这项试验，需要求患者保持俯卧位，双膝屈曲 90 度。如果存在跟腱断裂，患侧足部应呈现较另一侧更大程度的背屈。
在肱二头肌肌腱断裂中（也较常见）：[25]
- 通过二头肌挤压试验评估是否受损，这是一个与测试跟腱断裂的 Thompson 试验相似的策略。
- 测试二头肌腱完全撕脱的牵引钩试验也具有强烈的提示作用。这项试验要求患者手臂主动旋后，肘部屈曲 90 度。检查者然后尝试将他／她的食指从患者二头肌外侧钩到二头肌腱下方。如果二头肌腱完好，这应该可以做到。然而如果存在二头肌腱远端撕脱，检查者应无法触摸到束状结构，因此无法在其下方钩住一根手指。[26]

X 线检查

仅应在怀疑或需排除要特殊治疗的骨折情况下安排 X 线摄影检查。

渥太华踝关节规则[27]

踝关节的 X 线系列检查适用于踝关节损伤或：
- 外踝或内踝后缘或尖端压痛，或
- 在损伤后即刻和检查时走 4 步无法承受体重。

渥太华膝关节准则[28]

膝关节的 X 线系列检查适用于有严重的膝关节损伤或以下任何情况的患者：
- 年龄 ≥ 55 岁
- 单独髌骨触痛（除髌骨外无其他膝关节骨触痛）
- 腓骨头触痛
- 无法弯曲 90°
- 在损伤后即刻和急诊科检查时，走 4 步即无力承受重量。

磁共振成像 (MRI)

MRI 可有助于明确诊断；确定损伤的程度，尤其是鉴别部分撕裂和完全撕裂；以及查看其他合并伤。[29]

如果存在下列指征应进行 MRI 检查：

疼痛持续存在
虽然已给予治疗，疼痛仍不成比例
在合理的时间内症状无改善
虽然已给予治疗，功能仍恶化
怀疑任何其他相关结构受累。

通常需要进行超声或 MRI 检查以明确肌腱断裂的诊断。首选 MRI 检查，它会显示带肌腱回缩的完好肌肉。这被认作是确定踝关节急性韧带损伤的金标准。[30]

超声检查

超声扫描用于明确肌肉拉伤的性质。通常需要进行超声或 MRI 检查以明确肌腱断裂的诊断。超声诊断的可靠性取决于检查者并需要熟练的执业医生来执行。[31]

诊断性关节镜检查

关节镜检查用于评估一些需要同时治疗的合并伤：例如，排除踝关节扭伤中的骨软骨损伤。

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