BMJ Best Practice

肌腱病变

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治疗步骤

肌腱病治疗的主要目标是减少疼痛和恢复日常活动。肌腱病并非复杂性损伤，但可能很难处理。医生需要定期检测患者的治疗效果。所有肌腱病的一般性治疗原则相同，但在不同部位的治疗方法各有不同。

治疗以相对静止和活动方式改变开始，使用冰敷和非甾体抗炎药 (NSAID) 治疗以缓解急性疼痛。 [ ] 根据解剖部位以及对初始治疗的反应，可通过注射皮质类固醇、局部用硝酸甘油和/或其他特定方式，以强化物理治疗。[33]

相对静止和活动方式改变

因为肌腱病是一种过度使用损伤，主要的初始治疗是充分休息以及活动的改变。[34]

目标是降低机械性过度负荷，促进肌腱愈合和缓解疼痛。
评估和纠正过度训练错误也十分重要。
对于特定解剖部位，支具或足跟垫高可能有用。在上髁炎时，下臂近端抗力护具可能减轻疼痛并且改善功能。[35] 在跟腱病时，足跟垫高可减少跟腱拉伸量，有助于减轻疼痛。在背屈受限（腓肠肌-比目鱼肌复合体紧张）的患者中，使用夜间夹板固定足在中立位至背屈6至8周，以保持被动背屈。[36]

冰敷加非甾体抗炎药

冰敷：

帮助减轻急性疼痛，使用广泛。

非甾体抗炎药：[37][38][39][40][41][42]

有效的镇痛药，短期内缓解疼痛效果好，但对长期结局作用不大
准备物理治疗时，可以连续使用几天，以打破疼痛周期
由于肌腱病主要是退变，而不是炎症或疾病，考虑到长期使用非甾体抗炎药的副作用，其在慢性病程中的使用可能会弊大于利。

物理治疗

物理治疗是保守治疗的主要组成部分，常结合休息和活动改变。

一般而言，患者需要强化及拉伸受累身体部位。
一个疗程一般为每周2或3次，持续6周。

逐渐地，患者可以过渡到离心伸肌肌力加强训练及拉伸练习。[43][44]

在离心收缩时，肌肉收缩同时肌肉纤维延长，肌腱承受更多的负载。
研究显示，正确进行偏心单腿下蹲有益于髌骨肌腱病的治疗。[5][45][46]
离心运动最好在有经验的物理治疗师指导下完成。[47][48]
一项关于锻炼的系统评价认为，肩袖肌腱病时负重锻炼（抗重力或抗阻力训练）有助于缓解疼痛，改善功能。[49]

皮质类固醇注射

通常用于帮助治疗急性疼痛，不过疗效仍存在争议，需要进行更多的研究。[50][51][52][53][54] 通常将皮质类固醇与等量 1% 利多卡因混合。然而，当考虑使用皮质类固醇注射治疗肱骨外上髁炎时，必须保持谨慎。一项随机对照临床试验 (RCT) 表明，与安慰剂相比，使用皮质类固醇注射治疗虽然使短期疼痛明显缓解，但治疗 1 年后，患者的临床结局更差、复发率更高。[55] 另一项随机对照临床试验表明，与体外冲击波疗法相比，超声引导下穿刺肩峰下注射皮质类固醇可在短期内改善功能并缓解疼痛。[56] 一项系统评价发现皮质类固醇注射对治疗髌骨肌腱病没有益处。[57]

局部用硝酸甘油

通过促进肌腱修复，使疼痛得到缓解，特别是慢性疼痛。[58]
有限的证据表明可改善冈上肌肌腱病、[59] 肱骨外上髁炎[60] 和跟腱病的疼痛。[61]

体外冲击波治疗 (Extracorporeal shockwave therapy, ESWT)

是一种非有创性治疗，通过特殊装置将冲击波传导到至疼痛部位。体外冲击波治疗 (ESWT) 已被证明是可以使疼痛减轻，但作用机制尚不明确。[62][63][64][65][66][67] 高能量体外冲击波疗法已被证明对钙化肩袖肌腱变性的治疗有效，但该疗法对非钙化性肌腱变性作用不大。[68][69][70][71] 一项随机对照试验正在进行中，该试验以比较聚焦状与放散状冲击波疗法在治疗髌腱炎方面的有效性。[72] 在慢性跟腱病的治疗方面，一项系统评价发现如果其他保守治疗失败，低能量 ESWT 可能有效。[73]

超声引导下穿刺

一项随机对照试验显示，与单独皮质类固醇注射相比，超声引导下穿刺+皮质类固醇注射能改善临床和放射影像学结局。[74] 一项系统评价比较了超声引导下穿刺、ESWT 和关节镜手术治疗钙化性肩袖肌腱病的疗效，发现治疗后有良好至优异的临床结局，干预措施间无差异。[75]

富血小板血浆 (platelet-rich plasma, PRP) 注射

PRP 由自体血液制备。离心患者的全血，以在少量血浆中获得高浓度的血小板。在损伤部位注射 PRP，或者制成凝胶状态通过手术植入。富血小板血浆已成为骨科与运动医学领域治疗肌腱病的一种受欢迎的选择。然而，关于 PRP 的疗效仍有争议。[76][77][78][79] 一项系统评价发现了高质量证据，这些证据支持采用超声引导下腱内注射由大量细胞组成，且富含白细胞的 PRP。[80] 已有若干随机对照试验正在研究肩袖修复以及跟腱病变，但还没有得出任何对治疗有益的结论。[81][82][83] 虽然已证明 PRP 是治疗顽固性髌腱炎的安全和有前景的疗法，但关于其是否优于物理治疗等其他疗法，仍有待最终确定。[84][85][86][87][88]

弱激光疗法 (Low-level laser therapy, LLLT)

在肱骨外上髁炎，使用LLLT直接照射肘部伸肌总腱起点，可缓解短期疼痛和改善功能障碍，且无严重不良反应。[89][90] 在跟腱炎，使用LLLT可缓解短期疼痛和改善功能障碍，且无严重不良反应。[90]

手术

经过合适保守治疗试验后，如果疼痛持续不缓解，应寻求外科评估。目前，关节镜手术比开放手术更常用。

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