BMJ Best Practice

诊断步骤

病史

水痘一般通过接触水痘患者（或者在少数情况下接触带状疱疹患者）获得，因此许多患者都有此类暴露史。儿童接触经常发生在家庭、学校、或幼儿园中。在易感家庭成员中，水痘的罹患率高达 90%，但在教室或幼儿园中的罹患率较低。[55]水痘二次发病极为罕见，因此应查明既往的水痘病史。审查水痘疫苗的既往接种情况同样重要。患者（或父母）可能会告知发生皮疹前出现发热、疲乏、头痛和/或咽喉痛等前驱症状。

在健康儿童中，通常为轻度且具有自限性，伴有乏力、瘙痒（痒）症状，体温升高至 39℃ (102℉) 持续 2 至 3 天。但是，一些患者群体重度疾病和并发症的风险高，例如，肺炎、神经系统后遗症、肝炎、继发细菌性感染，甚至死亡。对于有持续发热（即，＞3 天）或反复发热的患者，应考虑是继发细菌性感染。

因恶性肿瘤、免疫缺陷、器官移植、HIV 感染或使用皮质类固醇引发免疫功能低下的儿童和成人水痘感染并发症风险更高。[56][57][58]免疫抑制患者更可能出现器官损害、肺炎和出血性皮肤疾病。虽然恶性肿瘤患者仅占水痘病例的一小部分，但在水痘死亡中比例较高（高达 50%）。[59]接受癌症化疗的儿童中，7% 的患者死于原发性水痘。[60]由于成人水痘的发病率较低，因此难以查明免疫抑制成人的数据，但病例报告显示此类患者发生主要并发症的风险也比较高。[61]此外，发生水痘的女性患者分娩前 5 至 2 天将病毒传播给婴儿的风险极高（17-30%）。由于缺少水痘带状疱疹病毒 (VZV) 的母源性免疫，此类儿童具有罹患重度感染的风险。[2]

重度疾病中等风险的患者包括：[1]

  • 13 岁或以上的患者

  • 同时患有慢性皮肤病的患者（例如：特应性皮炎）

  • 同时患有潜在肺病的患者

  • 接受水杨酸盐治疗的患者

  • 接受短期或间歇性口服皮质类固醇或吸入皮质类固醇治疗的患者。

重度疾病高风险的患者包括：[2]

  • 免疫功能不全患者（例如：器官移植、化疗、HIV 感染）

  • 新生儿

  • 接受长期口服皮质类固醇或大剂量系统免疫抑制剂治疗的患者

  • 孕妇。

查体

患者通常通过与水痘相关的经典皮疹确诊。皮疹为水疱，通常情况下，首先出现在面部、头皮或躯干，然后播散至四肢。[62]不同阶段消退的水痘皮损[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 不同阶段消退的水痘皮损CDC 提供的图像 [Citation ends].皮损的经典特征为“玫瑰花瓣上的露滴”，水疱皮损中充满透明液体，周围布满红斑。皮损成批出现，因此身体不同部位的皮损可能处于不同的发展阶段。[7]年轻男孩的水痘皮损[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 年轻男孩的水痘皮损CDC/J.D. 提供的图像Millar 和公共卫生图像库 [Citation ends].皮损通常持续几天并且在 7-10 天形成结痂。口咽部及其他黏膜部位通常也出现水疱。年轻患者硬腭上的水痘皮损[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 年轻患者硬腭上的水痘皮损CDC 和公共卫生图像库提供的图像 [Citation ends].极少数情况下，水痘会出现出血性水疱或紫癜性皮疹。[63]

实验室检查

通常情况下，通过临床表现足以做出诊断。但在高风险患者、成人或其他诊断不明的患者中，实验室检查能够确定诊断。

皮肤皮损或 CSF 液体的 PCR 检测灵敏度极高，可以迅速给出准确诊断。[64]

使用疱液培养可以确诊，但培养阳性需要 21 天。Tzanck 疱液涂片试验可以显示多核巨细胞；但是，该试验较少用于诊断，因为其结果的准确度低于直接荧光抗体法 (DFA)，并且缺乏特异性。刮取新生水疱的底部进行 DFA 试验，该试验十分迅速并且对此病极其灵敏。[65]

血清学试验无法用于急性疾病的检测，因为其早期检测结果可能呈现阴性。但是，血清学试验可用于成人免疫接种计划，用以识别不需要进行疫苗接种的人群。水痘抗体的各种血清学试验均可使用。试验包括补体结合试验 (CF)、DFA、乳胶凝集试验 (LA) 和酶联免疫吸附试验 (ELISA)。LA 不可用于急性疾病，但可用于确定接种疫苗后的血清转化或免疫状态。[66]

血清学试验建议用于疑似暴露但本身免疫状态未知的孕妇。如果结果为阴性或从暴露起 10 日内未得到检测结果，应给予带状疱疹免疫球蛋白（VZIG 或 VariZIG）。免疫预防无法进行时，应该给予口服阿昔洛韦治疗。建议对所有在妊娠期感染水痘的女性进行超声检查，以便筛查胎儿的感染后果。[43][44]

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