BMJ Best Practice

诊断步骤

通常，我们通过临床病史采集筛查出疑诊肛门直肠脓肿患者，而后经体格检查确诊。肛门直肠脓肿的诊断通常不依赖实验室及影像学检查，然而在一些特殊情况下以上两项检查亦有助于确诊。

肛门直肠脓肿的诊断和治疗方案取决于其发病部位。[6]因括约肌间脓肿几乎无局部肿胀或肛周感染表现，故此类脓肿的诊断相当困难。此类患者常因剧烈的肛区疼痛，无法耐受肛门指诊检查。此时，通常需在麻醉下完善全面查体以助诊断。[16]肛提肌上脓肿可表现出与腹腔脓肿相似的临床症状。肛门指诊检查通常可于肛直肠环上端探及一质硬、有触痛的区域，而确诊则需CT或MRI等影像学证据支持。[9]

病史

克罗恩病或肛瘘病史等诸如此类主要危险因素需在此提及。此外，相较于女性，肛门直肠脓肿好发于男性患者。[12][13]

肛门直肠脓肿患者通常有相关局限性肛门疼痛或肛周疼痛病史。[2]疼痛通常先于脓肿1-2日出现，且进行性加重。患者频诉肛周组织肿胀温热感。偶有患者将上述不适的发作与某些突发事件（如排便困难）联系起来，尽管与排便相关的疼痛可能归咎于肛裂。活动、咳嗽、打喷嚏或排便均可导致该疼痛加重。患者常常试图通过温水沐浴以缓解疼痛，但这往往是徒劳的，更有甚者可导致疼痛加重。除非脓肿自发破溃引流（通常伴疼痛一定程度缓解），大部分患者并无直肠出血主诉。发热症状较为常见，但通常<38.6℃（101.5℉）。

类同于腹腔脓肿，肛提肌上脓肿患者可诉下腹痛或盆腔疼痛。[9]肛门直肠脓肿患者偶有排尿困难主诉，尤其多见于既往存在泌尿系统疾病病史的男性患者。[2][7]具有以下情况患者的炎症、疼痛和肿胀症状常不存在或减少：[2]

  • 糖尿病

  • 免疫抑制状态

  • 衰弱

  • 高龄

  • 相关坏死性软组织感染

体格检查

门诊或急诊间接诊此类患者时需完善全面的肛门直肠部位查体，然而有时因疼痛剧烈无法完成相关操作。需特别提出的是，括约肌内脓肿及肛提肌上脓肿需于麻醉下完善体格检查。

体格检查最常见体征是于紧邻肛门处、肛管内或肛门直肠环上探及一质硬、有触痛的区域。[2]此硬结区病灶距离肛缘越远，其性质越不可能是肛门直肠脓肿。肛瘘合并肛门直肠脓肿可表现为于软组织中可触及的、通向肛门的质硬、条索状结构。若硬结区距离肛缘超过3cm则更可能是感染的表皮囊肿，而位于臀间区的硬结灶多为藏毛病。

虽然绝大部分肛门直肠脓肿为孤立性，仍偶见感染蔓延、扩散同时累及坐骨直肠窝和肛管后间隙（马蹄形脓肿）。马蹄形脓肿形成的硬结病灶于坐骨直肠窝处更为明显，且表现为双侧脓肿形成。[17]若多发性脓肿形成，则更倾向于诊断多发性表皮囊肿感染或肛周化脓性汗腺炎。

糖尿病、免疫抑制状态、衰弱或高龄患者较少甚至几乎不形成硬结病灶。作为肛门直肠脓肿的常见症状，体格检查时应注意是否存在低热及轻度心动过速。

实验室检查

实验室检查对于肛门直肠脓肿的诊断与治疗帮助甚微，且无需将其纳入此类患者的诊疗常规中。[2]

基本检查项目如下所示。

  • 白细胞计数：多提示以中性粒细胞比例升高为主的白细胞计数升高。肛门直肠脓肿不导致贫血或其他血象异常。

  • 血糖水平：可表现为高血糖症，这种现象或许与糖尿病相关，亦或许与其无关。

合并坏死性软组织感染及与其肛门直肠脓肿相关之致命性脓毒症的患者，血清学检查可提示尿素氮及血肌酐水平的升高，碳酸氢根水平的下降及碱剩余的增加（代谢性酸中毒）。

需对某些异常的生化指标进行紧急处理（如血容量不足、高血糖症），当脓肿急性处理完成后，方可就异常的生化指标进行进一步评估。

过去，一些专家推荐对肛门直肠脓肿引流脓液进行培养，认为脓液细菌提供的病原学证据可预测合并肛瘘与否。[18][19]目前，肛门直肠脓肿引流脓液培养通常适用于未明确合并肛瘘的复发性脓肿患者，或适用于存在以下少见危险因素的患者：HIV、免疫抑制状态或居住于发展中国家。对于某些特殊病原体需使用特殊微生物学培养技术进行识别。[20][21]

影像学检查

影像学检查对于肛门直肠脓肿的诊断及治疗帮助甚微。有时，当患者出现复杂或非典型临床表现，或对于某些肛提肌上脓肿、马蹄形脓肿患者，肛门超声可用于评估病情。然而，肛门直肠脓肿所导致的剧痛往往限制了这项操作的应用。而其他诸如CT或MRI等影像学检查形式则更有助于此类患者的病情评估。[4][5][22]CT显示直肠周围脓肿[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT显示直肠周围脓肿源自C.Neal Ellis博士的收藏 [Citation ends].

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