肛门直肠脓肿

因脓肿存在蔓延扩散导致坏死性软组织感染合并致命性脓毒症的风险，故脓肿引流术施行不应无故拖延。[3]Adinolfi MF, Voros DC, Moustoukas NM, et al. Severe systemic sepsis resulting from neglected perineal infections. South Med J. 1983;76:746-749.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6857307?tool=bestpractice.com

肛周脓肿的引流通常于门诊或急诊施行，局部麻醉下进行外引流。直肠周围脓肿的引流需于可施行全身麻醉的手术室中进行。

括约肌内脓肿及肛提肌上脓肿往往需要进行全身麻醉，以便完善全面肛门检查同时引流脓肿。上述两种脓肿应分别引流至肛管和直肠。[9]Prasad ML, Read DR, Abcarian H. Supralevator abscess: diagnosis and treatment. Dis Colon Rectum. 1981;24:456-461.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7273983?tool=bestpractice.com[16]Millan M, Garcia-Granero E, Esclapez P, et al. Management of intersphincteric abscesses. Colorectal Dis. 2006;8:777-780.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17032324?tool=bestpractice.com

术后患者应每日温水沐浴2-3次以达到清洁伤口的目的，直到伤口愈合。排便后亦需温水浴清洁。

脓肿引流期间可于病灶处覆盖敷料，以防内衣沾染污渍。

摄食包含25-30g/d的纤维素及60-80oz/d的水分可有效预防硬便的形成。

手术引流同时若检查发现合并肛瘘（在肛周脓肿或直肠周围脓肿中较常见；而括约肌内或肛提肌上脓肿中较为罕见）则应考虑同时对瘘管进行治疗。[26]Tang CL, Chew SP, Seow-Choen F. Prospective randomized trial of drainage alone vs. drainage and fistulotomy for acute perianal abscesses with proven internal opening. Dis Colon Rectum. 1996;39:1415-1417.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8969668?tool=bestpractice.com[28]Cox SW, Senagore AJ, Luchtefeld MA, et al. Outcome after incision and drainage with fistulotomy for ischiorectal abscess. Am Surg. 1997;63:686-689.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9247434?tool=bestpractice.com[29]Knoefel WT, Hosch SB, Hoyer B, et al. The initial approach to anorectal abscesses: fistulotomy is safe and reduces the chance of recurrences. Dig Surg. 2000;17:274-278.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10867462?tool=bestpractice.com证据 A复发率、持续性脓肿/肛瘘发生率及重复手术率的降低：有力证据表明，相较于分别进行肛周脓肿切开术及引流术的患者，联合进行病灶切开及瘘管引流术可显著降低复发率、持续性脓肿/肛瘘发生率及重复手术率。上述二者在瘘管引流术后1年内排便失禁的发生率方面对比并未提示存在显著统计学差异。[30]Malik A, Nelson RL, Tou S. Incision and drainage of perianal abscess with or without treatment of anal fistula. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD006827.http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD006827/pdf_fs.htmlhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20614450?tool=bestpractice.com系统评价或者受试者＞200名的随机对照临床试验（RCT）。肛裂位置表浅，括约肌受累范围不超过其整体结构的25%，可行瘘管切开术治疗。另一种替代疗法是使用松散挂线术进行引流。[15]Vasilevsky CA, Gordon PH. The incidence of recurrent abscesses or fistula-in-ano following anorectal suppuration. Dis Colon Rectum. 1984;27:126-130.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6697831?tool=bestpractice.com[27]Schouten WR, van Vroonhoven TJ. Treatment of anorectal abscess with or without primary fistulectomy. Results of a prospective randomized trial. Dis Colon Rectum. 1991;34:60-63.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1991422?tool=bestpractice.com挂线治疗可降低肛门直肠脓肿的复发率，在急性感染得以控制、瘘管成熟的前提下，挂线疗法在肛瘘治疗过程中可兼顾括约肌功能的保留。若肛瘘病变累及范围超过括约肌结构的25%，则暂不考虑行瘘管切开术进行干预，但出于预防肛门直肠脓肿复发的考量，仍可应用挂线法进行治疗。[23]Williams JG, MacLeod CA, Rothenberger DA, et al. Seton treatment of high anal fistulae. Br J Surg. 1991;78:1159-1161.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1958973?tool=bestpractice.com

若脓肿引流术未于手术室或局部麻醉下进行，则可能无法全面完善肛门检查或置入挂线。这是肛门直肠脓肿复发的危险因素之一。

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

术后需使用可覆盖厌氧菌及革兰阴性菌的广谱抗生素，并于术后24小时内/蜂窝织炎得以控制后停药。

文献并未提及标准化的抗生素使用规范。

静脉广谱青霉素（如氨苄西林/舒巴坦）或二代/三代头孢菌素（如头孢西丁或头孢替坦）联合克林霉素、环丙沙星或甲硝唑等组合均为常见抗生素联用方案。

出现坏死性软组织感染的患者必须应用上述广谱抗生素进行抗感染治疗。此外，尚可进行更为积极的手术干预，对感染软组织进行彻底清创。往往需通过多次手术治疗方可使组织坏死进程得以控制。欲彻底根治坏死性软组织感染，需进入ICU严密监护治疗。[24]Sarani B, Strong M, Pascual J, et al. Necrotizing fasciitis: current concepts and review of the literature. J Am Coll Surg. 2009;208:279-288.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19228540?tool=bestpractice.com

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

并无临床证据证实三联抗生素应用可强化致病菌的覆盖。尚有些专家建议将氨基糖苷类抗生素（庆大霉素或妥布霉素）加入抗生素推荐方案，但应顾及潜在的并发症。

疗程24小时或直到蜂窝织炎得以控制

众所周知，氨基糖苷类抗生素可导致肾毒性及耳毒性。凡使用时间超过24小时，均需检测其血药浓度。

脓肿充分引流后相应临床症状应得以迅速缓解。若未好转，则应于麻醉下再次查体以明确脓液是否完全引流。

脓肿引流不充分情况多见于马蹄形脓肿，该型脓肿构成中，位于肛管直肠后间隙及坐骨直肠窝的组分更为凸出、易于进行引流，而其他组分则不易进行识别处理。[17]Onaca N, Hirshberg A, Adar R. Early reoperation for perirectal abscess: a preventable complication. Dis Colon Rectum. 2001;44:1469-1473.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11598476?tool=bestpractice.com

对于肛门直肠脓肿复发或首次引流创面无法愈合的患者，普外科或肛肠外科医师需进行相关检查以除外肛瘘所致。[14]Hamalainen KP, Sainio AP. Incidence of fistulas after drainage of acute anorectal abscesses. Dis Colon Rectum. 1998;41:1357-1361.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9823799?tool=bestpractice.com[15]Vasilevsky CA, Gordon PH. The incidence of recurrent abscesses or fistula-in-ano following anorectal suppuration. Dis Colon Rectum. 1984;27:126-130.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6697831?tool=bestpractice.com

对于合并HIV或其他免疫抑制状态等危险因素或发展中国家的肛门直肠脓肿患者，应考虑诸如结核或放线菌属等少见致病因素。此时，需完善特殊微生物学及病原体培养检查加以明确。[21]Samarasekera DN, Nanayakkara PR. Rectal tuberculosis: a rare cause of recurrent rectal suppuration. Colorectal Dis. 2008;10:846-847.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18294272?tool=bestpractice.com[20]Magdeburg R, Grobholz R, Dornschneider G, et al. Perianal abscess caused by Actinomyces: report of a case. Tech Coloproctol. 2008;12:347-349.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19018464?tool=bestpractice.com