BMJ Best Practice

诊断步骤

明确诊断需要有和过敏性肺炎某个病因的接触史。已发现多个致病因素。据报道，两种最常见的致病因素是细菌（例如嗜热放线菌，可引起多种综合征，包括农民肺、蔗尘肺和蘑菇采摘者肺）和动物蛋白（例如禽类蛋白，可引起的疾病包括养鸽者肺、养鸟者肺和养虎皮鹦鹉者病）。接触农场的大型牲畜也与过敏性肺炎相关。[13]据报道，真菌也可作为抗原的来源，[14]另外反应性化学物质也是过敏性肺炎综合征的已知病因，例如酸酐（环氧树脂肺病）、二异氰酸酯和金属加工用试剂。[15][16][17]在英国，过去十年中，金属加工用液体暴露已经成为职业过敏性肺炎的最常见病因，约占所有病例的一半。[18]摄入某些药物（例如呋喃妥因、甲氨蝶呤、罗红霉素和利妥昔单抗）可引起药物诱导的过敏性肺炎综合征。[19]此外，一项已发表的病例报道称，印度阿育吠陀草药补充剂是过敏性肺炎的一个病因。[20]

在虽少但不可忽视的一部分患者（特别是慢性过敏性肺炎患者）中，不总是存在明显的暴露史。尤其重要的是未被怀疑的隐性抗原暴露，例如羽绒枕头、靠垫、羽绒被或地板下的霉菌。

除了吸入激发这种具有潜在危险性的试验以外，尚无其他可用于确诊的试验。以下检测结果有利于证实诊断：抗可疑抗原抗体的滴度高，以及胸片/CT、肺功能检查 (pulmonary function test, PFT) 结果异常。[30][31][32]

如果诊断不明确（例如慢性过敏性肺炎），可能有必要进行支气管肺泡灌洗。但是，如果存在时间相关性抗原暴露和对该抗原有阳性沉淀的既往史，并且去除该抗原后病情好转，通常不需要进行支气管肺泡灌洗。

活检和吸入激发试验可作为过敏性肺炎的检查，但因其具有侵入性，一般不会作为常规检查。然而，对于具有不典型特征的病例或者在缺乏暴露史的情况下，有时需要进行外科肺活检。典型的组织学特征有：支气管中心出现淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、泡沫状巨噬细胞以及非干酪样肉芽肿浸润。在较晚期，间质性纤维化占据主导地位。

临床评估

临床病史、症状和体征取决于过敏性肺炎是急性、亚急性还是慢性。急性病例的表现与流感样疾病的类似，包括发热、寒战、不适、干咳和呼吸困难；在急性高水平暴露后 6-18 小时发生，查体可发现两侧肺底啰音。亚急性疾病患者表现为不适、呼吸困难和排痰性咳嗽，症状可持续数周至数月。慢性过敏性肺炎的表现类似于特发性肺纤维化，由于在数月甚至数年内存在低水平抗原暴露，出现隐匿发展的呼吸困难、排痰性咳嗽及体重减轻。听诊可闻及弥散性啰音。慢性疾病患者还可能出现杵状指。在出现反复发作的流感样疾病或间质性肺病时，应高度怀疑过敏性肺炎的可能。

实验室检查

全血细胞计数 (full blood count, FBC) 、红细胞沉降率 (erythrocyte sedimentation rate, ESR) 和白蛋白的价值有限，但可能提示一种炎症和/或慢性疾病过程。在急性情况下，可出现红细胞沉降率升高、白细胞增多伴核左移等非特异性检查发现。慢性疾病经常出现白蛋白降低、贫血等非特异性检查发现。[33][34]存在抗原抗体沉淀反应可证实诊断。

影像学检查

急性和亚急性期的胸片特点通常是斑片、结节状浸润，而慢性过敏性肺炎表现为纤维化。[35]

对慢性疾病患者进行高分辨率 CT 扫描，可显示出毛玻璃样衰减和纤维化的斑片状微结节状，主要在上叶出现。

生理学检查

肺功能检查结果通常异常，说明通气受限和/或阻塞。在急性和慢性疾病过程中，肺一氧化碳弥散功能 (DLCO) 降低。

诊断不明确时（例如慢性过敏性肺炎），可能有必要进行支气管肺泡灌洗，以证实诊断或排除鉴别诊断。

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