BMJ Best Practice

诊断步骤

DUB 是在排除妊娠、其他可识别的盆腔或全身性疾病等其他子宫出血病因后的一种诊断。[6]在超过三分之二的病例中，准确的病史及详细的体格检查足以获得 DUB 的临时诊断并开始有效治疗。

疾病史

  • 月经史：子宫出血的性质及程度对于确定潜在病因以及对患者生活质量负面影响的程度至关重要。应注意与经期无关的不规律出血（子宫不规则出血）。

  • 性行为：所有患者均应考虑妊娠的可能性并给予排除。

  • 药物：应注意避孕药和其他激素类药物的应用情况。

  • 病史：需要重点排除出血疾病与其他相关主诉，特别是年轻的青春期后患者。甲状腺问题等内分泌疾病可能是月经不规律的一个病因。[14]

  • 更年期症状：这些是女性处于生育期晚期的重要提示。这些患者的 DUB 可能与绝经有关。

  • 无排卵性 DUB 症状：月经周期不规律、无经前期不适（例如乳房胀痛、体重增加和轻度的情绪波动）、多囊卵巢综合征特征（例如多毛症、痤疮、黑棘皮症）和肥胖症是无排卵和无排卵性 DUB 的提示。

  • 溢乳：母乳分泌提示有高催乳素血症。

查体

应针对性地测定子宫出血严重度以及是否存在其他盆腔疾病。

  • 贫血体征：过多的子宫出血或长时间持续出血会导致出现急性或慢性贫血。急性出血可能表现为生命体征不稳定，慢性出血可能与非特异性的慢性缺铁性贫血表现有关，如疲劳、呼吸困难和查体显示脸色苍白。[14]

  • 盆腔查体显示子宫肿块：例如，考虑异常子宫出血病因时，排除子宫肌瘤很重要。

实验室检查评估

疑似 DUB 女性管理中最重要的实验室检查是排除妊娠（尿妊娠试验或血清β-hCG 水平），检查凝血指标以排除出血疾病，出血过多或持续较长时间时，检查血细胞计数以排除贫血。

可能需要进行其他实验室检查来评估无排卵（孕酮水平）及其他激素紊乱，最常见的是甲状腺和催乳素紊乱。高雄性激素和 17-α-羟孕酮水平可能分别与多囊卵巢综合征和先天性肾上腺增生有关。[1][10][14]

在可能的围绝经期女性中诊断 DUB 时，第 3 天的 FSH 和 LH 水平有助于确定绝经是否是一个可能的 DUB 病因。如果有不规则出血，建议进行至少 2 次测量，每次间隔大约 1-2 周。

影像学检查

子宫腔影像学检查是异常子宫出血评估中不可缺少的一项检查。在排除基础子宫壁和宫腔病变后可确诊 DUB。临床检查中提示结构性子宫病变的特征包括盆腔查体显示子宫增大（子宫平滑肌瘤）或有子宫不规则出血病史（子宫内膜息肉）。

  • 超声是首先需要进行的影像学检查，可确定是否有子宫壁和宫腔疾病，如子宫内膜息肉和平滑肌瘤。子宫内膜厚度>15 mm 提示需做进一步的子宫内膜活检和宫腔镜检查。如经阴道超声所示，仅在雌激素作用下的子宫内膜回声反射（三层子宫内膜）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 如经阴道超声所示，仅在雌激素作用下的子宫内膜回声反射（三层子宫内膜）由生殖医学和生育中心 (Reproductive Medicine and Fertility Center) 提供；经许可后使用 [Citation ends].如经阴道超声所示，孕酮作用下的子宫内膜回声反射[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 如经阴道超声所示，孕酮作用下的子宫内膜回声反射由生殖医学和生育中心提供；经许可后使用 [Citation ends].

  • 子宫输卵管造影 (Hysterosalpingography, HSG) 以及采用盐水灌注宫腔声学造影进行的子宫超声检查可进一步评估是否存在子宫内膜或子宫病变。于超声成像下输注盐水来扩张子宫腔，这有助于检测由凸向宫腔的子宫息肉和子宫平滑肌瘤所引起的子宫内膜腔不规则性。[15]若有活动性出血，则禁忌施行 HSG 和宫腔声学造影。

  • 子宫内膜活检并非用于 DUB 诊断，而是为了排除更为严重的潜在病变，例如子宫内膜增生和子宫内膜癌。子宫内膜的组织学分型（增生期或分泌期）可能有助于分别确诊无排卵性或排卵性 DUB。这可能对确定治疗类型有一定价值。[1][14]与极厚的子宫内膜有关的 DUB 需做进一步评估来排除子宫内膜增生和子宫内膜癌等潜在病变。可在手术中进行子宫内膜活检。[1][14]

  • 当怀疑子宫内膜腔病变时，例如子宫内膜息肉、粘膜下平滑肌瘤或子宫内膜癌，建议行宫腔镜检查。提示进行这一检查的因素包括：提示子宫内膜息肉的子宫不规则出血病史，盆腔查体发现提示子宫平滑肌瘤的子宫增大，以及超声异常发现，例如子宫内膜极厚。可在有活动性出血的情况下进行，但宫腔镜检查中更难以充分查看宫腔。如果子宫内膜增厚，则应对子宫内膜腔采样，以评估是否有子宫内膜增生或子宫内膜癌。[1][10][14]

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