BMJ Best Practice

治疗步骤

目标是恢复正常的月经出血模式并治疗相关并发症，最常见的是贫血。排除妊娠或潜在盆腔及全身性疾病是 DUB 管理中最重要的起始步骤。[1][6][14]

子宫出血过多的紧急治疗

DUB 有时表现为子宫出血过多，需要立即住院并给予急诊治疗。可用静脉雌激素药物治疗、和/或 D&C 手术，或罕见情况下行子宫切除术。[6][14]

无排卵性或排卵性 DUB

一线治疗：

  • 孕激素是 DUB 的一线治疗选择，特别是在无排卵时。就 DUB 治疗的有效性而言，不同类型的孕激素无明显差异。然而，一些人认为，甲羟孕酮对血脂的不良作用较小。[1]

  • 无排卵导致子宫内膜受到非对抗性雌激素持续刺激。在慢性无排卵疾病中，特别是多囊卵巢综合征 (PCOS) 中，应用孕激素有助于治疗 DUB 以及预防子宫内膜增生和子宫内膜癌等严重并发症的发生。[1][14]

  • 可通过含孕酮的 IUD 及埋植避孕药来给药。[18]证据 B

二线治疗：

  • 联合应用雌激素和孕激素是二线治疗，可在单独使用孕激素未获得充分反应时使用。可用于所有患者，但有雌激素禁忌症的患者除外，例如有血栓栓塞疾病或血栓栓塞易感病症等病史的患者（例如吸烟，特别是超过 35 岁的女性）[1][14][19][20][21]

  • 剂型包括单相药片（所有药片均含有等量的雌激素和孕酮）或三相药片（配制不同剂量的雌激素和孕酮，以模拟经期中雌激素和孕酮的序贯自然合成）

  • 在多数 DUB 病例中（无论无排卵性还是排卵性），联用雌激素和孕激素制剂可有效恢复月经出血（撤退性出血）。有时初始需要较高的起始剂量，例如开始的几天中每天 2-3 片，直至出血停止。除月经周期调控外，该方法也具有提供有效避孕的优势。

  • 复方口服避孕药已批准持续使用长达连续 3 个月，于 3 个月治疗结束时出现撤药性出血。该方法对 DUB 相关性贫血患者特别有益。[1][19]

雌激素和孕激素联合治疗的禁忌症：

  • 因为前列腺素在子宫出血的病理生理学调控中起重要作用，已有研究表明，非甾体抗炎药 (NSAID) 等抗前列腺素药物可能是有效的治疗药物，特别是在禁忌使用雌激素和孕激素时。证据 B对于表现为轻度子宫出血的 DUB 通常有用，且可能对排卵性 DUB 尤其有用。该类药物禁忌用于消化性溃疡疾病和支气管哮喘。

  • 抗纤维蛋白溶解药（例如氨甲环酸）单独用药可减缓出血速度，并在经期控制症状。证据 C

无排卵性 DUB，且患者希望排卵生育

对于无排卵性 DUB 患者，例如 PCOS 患者，可能会在希望生育的女性中使用排卵诱导药物来恢复排卵，例如使用氯米芬。

仅在排除围绝经期诊断时，该方法才适用且可行。

对药物治疗抵抗的显著子宫出血，且患者希望生育

D&C 手术方法通常只用于对药物治疗无反应的明显子宫出血的病例。D&C 可结合宫腔镜检查使用，以直接查看子宫腔，诊断可能的潜在病理学因素。[1][14][19]

药物治疗失败或存在禁忌症，且无生育需求

子宫内膜消融/切除术旨在破坏子宫出血的来源（子宫内膜）。手术的微创性质以及较高的患者满意度使得该手术成为一个受欢迎的方法，特别是在有激素治疗禁忌症以及对药物治疗反应不充分的女性中。证据 C然而，该方法并不总是能够提供永久性缓解，可能需要重复治疗。[22] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

具体的方法包括使用电烙器在宫腔镜下施行外科切除术以及使用滚球进行电灼疗法，或使用代替的能量源进行子宫内膜破坏，如激光和冰冻破坏。[19][23][24]

宫腔镜检查是指通过一个柔软的或坚硬的通道在子宫腔内插入一个摄像头进行观察。手术性宫腔镜允许通过宫腔镜通道对子宫腔病变进行外科治疗。

药物治疗和简单的外科手术失败，且无生育需求

子宫切除术是确定性和永久性的治愈方法；然而，开腹子宫切除术具有较高的并发症发病率，罕见情况下可引起死亡。证据 A随着微创手术的应用增多（经腹腔镜子宫切除术），已经大大降低了并发症发病率，且术后恢复更快。[14][19]证据 B

一项比较子宫切除术与微创方案（子宫内膜消融术、含孕酮 IUD 和药物）的研究发现一些疗效和不良反应方面的差异证据。[25]子宫切除术最为有效，但不良反应的发生风险也最高。尤其是与含孕酮 IUD 相比时，子宫切除术可很好地控制月经失血量。[25]这一综述强调，选择适当的 DUB 治疗方法时确定女性患者的偏好及最困扰的症状是非常重要的，但需要做进一步的研究来比较不同治疗方案的结果。

有药物疗法和手术的显著禁忌症

在对激素治疗和 NSAID 有显著禁忌且不可能施行手术的患者中，可考虑使用 GnRH 类似物进行卵巢抑制。更常使用 GnRH 激动剂。GnRH 拮抗剂的应用更多是理论性的，并未在临床实践中常规应用。证据 C

  • 在经过大约 1-2 周给药达到卵巢抑制之前，GnRH 激动剂会首先引起症状急性发作。

  • 对于抑制卵巢激素生成，GnRH 拮抗剂立即起效。然而，该类药物较为昂贵，并且用于该适应症的临床经验极少。

长期应用该类药物可产生严重的不良作用，尤其是骨质疏松症。基于该原因，治疗时长通常只限于 6-12 个月。[1]

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