BMJ Best Practice

治疗步骤

以下注意事项仅适用于回盲部肠套叠（即，累及远端回肠的肠套叠，通常还累及盲肠、升结肠及横结肠）。初级治疗应总是为造影剂灌肠（气体或液体），除非有腹膜炎体征，腹膜炎时需早期手术。在患有单纯小肠肠套叠（例如回肠-回肠型）或病理性导引点所致的肠套叠时，则适用不同的注意事项。在开腹手术（通常是腹膜后手术）期间或之后，可能会恰好见到回肠-回肠型肠套叠。如果不是这种情况，并且患儿已经出现症状，那么放射学复位不太可能成功，因为在更近端肠道中产生足够压力会更加困难。[24]类似地，当怀疑存在病理性导引点时，根据导引点的性质，可能需要手术切除。切除术也会减少复发的几率。

小儿肠套叠应在确诊后立即治疗。目标是在紧急复位之后纠正低血容量和电解质异常。可通过造影剂灌肠（空气或液体造影剂）或手术完成复位。

液体复苏

初始治疗包括建立适当静脉通道，并采用等张液体复苏纠正低血容量。

抗生素

抗生素的作用尚不清楚。在一些中心，抗生素不再常规用于肠套叠儿童，除非同时存在脓毒性休克或者有肠穿孔表现。在其他一些中心，灌注不良或扩张的肠管可能发生移位并引起菌血症，这也被认为是一种指征。如果存在指征，应使用能覆盖腹腔病原体的广谱抗生素。

如果可能，在操作前 1 小时给予抗生素，如果存在缺血或显著扩张，则考虑在复位后持续给予抗生素（最多持续 48 小时）。对于切除术的患者，应坚持常规肠道预防方案。仅在穿孔或形成脓肿时方建议延长抗生素治疗。

造影剂灌肠复位术

造影剂灌肠（空气或液体造影剂）应仅用于临床情况稳定的患者。造影剂灌肠复位的并发症包括穿孔和复位失败，这些并发症均需手术干预。造影剂灌肠复位的其他潜在并发症包括放射暴露。

  • 绝对禁忌证：腹膜炎、穿孔、中毒性结肠炎及低血容量休克。[22]

  • 相对禁忌证：症状持久、超声发现肠缺血或截留液、[22]及肠梗阻症状明显（例如：腹胀，影像学体征）。该操作需要年龄较大儿童的一些配合，不过他们可能无法耐受该操作引起的不适。

  • 较低复位率和较高穿孔率的因素包括，小于 3 月龄或大于 5 岁、症状持久（48 小时以上）、便血、显著脱水、小肠梗阻及可见螺旋弹簧征。[11]

应首先尝试通过造影剂灌肠（空气或液体造影剂）复位，肠套叠部位经腹部 X 线检查，显示为半月征。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肠套叠部位经腹部 X 线检查，显示为半月征。由 David J. Hackam 医生提供；经许可后使用 [Citation ends].腹部 X 线显示钡餐通过肠套叠引起的梗阻部位受阻。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腹部 X 线显示钡餐通过肠套叠引起的梗阻部位受阻。由 David J. Hackam 医生提供；经许可后使用 [Citation ends].不过，对于病情稳定患者的肠套叠，若没有手术复位指征，空气灌肠复位是首选治疗方法。[25]患者应禁食、禁水。

随着时间的推移，治疗性灌肠方法也在不断变化。传统的造影剂灌肠复位使用液体（水溶性造影剂或钡）或空气进行。盐水灌肠和超声引导下灌肠已经取得成功，可减轻放射负担。由于研究之间的缺乏标准化，无法将这种技术的复位成功率和并发症发生率与其他造影剂灌肠复位方法的进行直接比较。[18][19]不过，一项涵盖两项研究的 Cochrane 评价发现，空气比液体造影剂更有效（证据基础质量较低）。[19]

  • 钡灌肠：与其他类型的灌肠复位相比，优势包括：在一些中心应用历史悠久、经验丰富，对大部分病例有效，能良好地评估残留肠套叠，以及穿孔率低。缺点包括：存在 X 线暴露，穿孔时可导致化学性腹膜炎，以及仅显示管腔内内容物。水溶性造影剂灌肠已用来降低穿孔引起的化学性腹膜炎风险。复位率和穿孔率与其他造影剂相当。

  • 空气灌肠：放射较少，失败率、复发率及穿孔率与其他造影剂的类似。

  • 超声引导下盐水灌肠：已有描述这种物理疗法的效果极好，优势是限制婴儿的放射暴露。[21][26]虽然这种方法的使用经验比透视下复位的少，但该方法在欧洲的使用却日益频繁。[11][18][27]

手术复位术

如果出现腹膜炎，建议立即进行外科会诊和复苏。应评估腹部平片，查看是否存在腹腔内游离气体。造影剂灌肠复位术禁忌证的患者应紧急手术评估。采用腹腔镜下及传统的开腹方法可成功进行手术复位。[18][28]

传统上，经右下腹切口开腹方法进行手术复位。识别肠套叠鞘部的肠套叠并回纳。关于腹腔镜复位取得成功已有报道，并且该方法变得受欢迎；[29][30]通过轻轻牵拉，将肠套叠套入部复位。需要腹内压意味着，对于临床情况不稳定的患者，不考虑采用腹腔镜手术。并发肠坏死和穿孔的病例可能需进行肠道切除术。

复发

肠套叠复位术成功后大部分复发发生于复位后不久。造影剂灌肠（空气或液体造影剂）复位后肠套叠复发率约为 10%，并且不同造影剂复位术之间并无明显不同。[27]一项 Cochrane 评价评估了来自两项关于使用类固醇药物（例如地塞米松）研究的证据。该评价发现，类固醇给药可以减少肠套叠的复发，但需要进一步研究来证实这些结果。[19]手术复位术的复发率为 2%-5%。[31]灌肠复位后 48 小时内复发风险较低，表明即使复位成功的患者也应建议在门诊复诊。[32][33]

虽然肠套叠复发后必须考虑病理性关键位置，但仍推荐较成功的造影剂灌肠复位术。不可复位性复发和确定存在病理性关键位置的患者可进行外科干预。[2][3][4][27]婴儿第三次发生肠套叠之后，必须考虑是否存在病理性关键位置。CT 在评估病理性导引点时可能有用。

在肠套叠大龄儿童中，必须考虑病理性关键位置。囊性纤维化和过敏性紫癜等疾病会导致肠壁异常，会引发肠套叠。

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