BMJ Best Practice

诊断步骤

病史

慢阻肺起病隐匿，通常见于老年患者。典型病史是咳嗽咳痰、喘息、气短，特别是活动时。患者可能主诉睡眠中断导致的疲乏症状，继发于不停的夜间咳嗽和持续性缺氧及高碳酸血症。应当确认患者的吸烟史、职业暴露史和肺脏病家族史。

慢阻肺患者在感染性急性加重时也可以表现出急性、重度呼吸短促、发热和胸痛。

体格检查

查体可见呼吸急促、呼吸窘迫、辅助呼吸肌参与和肋间隙回缩。视诊常见桶状胸。叩诊可见过清音，听诊可闻及呼吸音低和气流运动减低。可能出现哮鸣、粗湿罗音、杵状指和发绀以及右心衰竭体征（颈静脉扩张、P2 音亮、肝肿大、肝颈静脉反流征和下肢水肿）。患者偶尔可能出现扑翼样震颤，也就是高碳酸血症导致双臂伸展时失去姿势控制能力（通常称为扑动）。这是由于肺实质气体交换障碍所致，运动时加重，提示呼吸衰竭。

疾病稳定期的初步检查

肺活量测定是诊断慢阻肺和监测疾病进展的首要检查。慢阻肺患者肺活量测定可见特征性改变，表现为 FEV1 和 FEV1/FVC 比值降低。慢阻肺全球倡议 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) 定义存在气流受限的标准是吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC<0.70。[1] 如果 FVC 难以测定，可以使用第 6 秒用力呼气容积 (forced expiratory volume at 6 seconds, FEV6)。[21] 胸部 X 线 (CXR) 检查很少有诊断价值，但可有助于排除其他诊断。脉氧仪用于筛查低氧。

除了气流受限之外，GOLD 指南认为急性加重对慢阻肺自然病程有重要影响，并强调评估急性加重及共病症状和危险因素的重要性。[1]

推荐采用改良版英国医学研究委员会 (Modified British Medical Research Council, mMRC) 问卷或慢性阻塞性肺疾病评估测试 (COPD Assessment Test, CAT) 评估症状。可在 GOLD 指南中找到。[1]

既往接受过治疗的急性加重次数（每年 2 次或以上）是发生急性加重的最佳预测指标。除了既往急性加重外，气流受限＜50% 也对急性加重有预测作用。

GOLD 指南根据症状和既往加重病史，采用 COPD 综合评估对患者进行分组。采用 mMRC 或 CAT 量表评估相关症状。

  • A 组：低风险（每年加重 0-1 次，无需住院治疗）且症状较少（mMRC 0-1 或 CAT＜10）

  • B 组：低风险（每年加重 0-1 次，无需住院治疗）且症状较多（mMRC≥2 或 CAT≥10）

  • C 组：高风险（每年加重≥2 次，或者一次或多次需住院治疗）且症状较少（mMRC 0-1 或 CAT＜10）

  • D 组：高风险（每年加重≥2 次，或者一次或多次需住院治疗）且症状较多（mMRC≥2 或 CAT≥10）。

急性加重的初步检查

患者出现急性症状时应该进行全血细胞计数、心电图、胸部 X 线检查和气体交换能力的评估（脉搏血氧测定和/或动脉血气分析）。[1] 急性加重时不建议使用呼吸肺活量测定法，因为这种方法难以实施并且不是很准确。[1]

其他检查

在急性病情加重中，如果患者有如下三个主要症状，应给予经验性抗生素：呼吸困难加剧、痰量增加和痰液脓性增加；或者若患者有两种主要症状且痰液脓性增加是两种症状之一；或者如果患者需要机械通气，也应给予经验性抗生素。对于频繁病情加重、严重气流受限和/或病情加重以致需要机械通气的患者，应将痰液送去培养。[1]

在专科肺功能检查实验室进行的详细肺功能试验可以测量肺一氧化碳弥散量 (diffusing capacity of the lung for carbon monoxide, DLCO)、流速-容量曲线和深吸气量。这些指标不需要常规检测，但在诊断不明确或进行术前评估时有帮助。[1]

如果较年轻患者（＜45 岁）有家族史或有快速进展的疾病，且影像学检查显示下叶改变，则应测定 α-1 抗胰蛋白酶水平。世界卫生组织 (WHO) 推荐所有诊断为 COPD 的患者应进行一次筛查，特别是在 α-1 抗胰蛋白酶缺乏症患病率高的地区。[22] 这可能有助于家庭筛查和咨询。

计算机体层成像扫描显示解剖结构的变化，但其在诊断中的适用性仅局限于考虑手术治疗或需要排除其他病变的患者。[1]

对于临床体征提示呼吸衰竭或右心衰竭的所有患者，应使用脉搏血氧仪进行评估。如果外周动脉血氧饱和度<92%，则应进行动脉或毛细血管血气分析。[1]

阻塞性睡眠呼吸暂停可导致慢阻肺患者的死亡和住院治疗的风险增加。[23]

对于呼吸困难程度不成比例的患者，运动试验会有用。[24] 可以在蹬车或活动平板测力计上进行，或进行一个简单的计时步行试验（例如，6 分钟或持续时间＜6 分钟）。[25] 运动试验在选择适合康复的患者方面也有用。以下情况下也可进行呼吸肌功能检查：相对于 FEV1，呼吸困难或高碳酸血症出现不成比例的增加；营养不良；患有皮质类固醇性肌病。[26]

桡动脉穿刺术的动画演示

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