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案例

案例

一名 37 岁的女性（孕 2，产 2）因慢性盆腔痛 4 年而就诊，还包括性交痛和排尿痛。 她曾经看过两个医生，尝试过口服避孕药和布洛芬，为缓解疼痛做过两次腹腔镜检查。 根据视觉模拟量表，她目前将自己的疼痛评分为 8/10。 她在其他方面健康，但有轻度抑郁，睡眠差。 体格检查显示下腹部有压痛点，触诊时一侧肛提肌有疼痛，中度膀胱压痛，子宫或宫颈有举痛或摇摆痛。

其他表现

慢性盆腔痛患者只有一种诊断的情况罕见。如果只有一种诊断，最常见的是妇科原因导致的疼痛（子宫内膜异位症或子宫腺肌病）或间质性膀胱炎（膀胱疼痛综合征，很少单独发生）。其他单独出现且具有中等发生率的疼痛诊断包括：纤维肌痛、肛提肌综合征、肠易激综合征、前庭炎。

子宫内膜异位症和子宫腺肌病通常表现为周期性疼痛，经常在经期加重，但可以发展为持续疼痛。 重度子宫内膜异位症可能累及肠道，引起一系列的肠道相关症状。 子宫腺肌病一般需要子宫病理学检查才能准确诊断。 通过腹腔镜检查可诊断子宫内膜异位症，但由于肉眼识别的准确率低，需要活检确诊。 有限证据提示，高分辨率 MRI 或超声也许能够发现较晚期的疾病。

根据病史、体格检查以及正常的尿液分析结果，可以怀疑间质性膀胱炎（也称为膀胱疼痛综合征），但根据基于研究的标准（并非临床），需要膀胱镜检查与水扩张确诊。利多卡因碱性液膀胱灌注后出现疼痛缓解，则患间质性膀胱炎的可能性较大。典型患者在主诉有尿路感染症状期间至少有 2 次尿培养为阴性。

体格检查是准确诊断任何肌肉（腹部或肛提肌）肌痛或外阴痛的唯一方式，通过直接触诊和再现患者疼痛进行。触诊时，感觉肛提肌非常僵硬，患者会诉疼痛超过盆腔检查的日常不适范围。多数患者可以将盆腔检查的压力与触诊时的疼痛区分开来。多处疼痛提示存在中枢性疼痛综合征。将局部麻醉药（1% 利多卡因）注射到可疑疼痛来源肌肉的压痛点，疼痛可立即缓解，并且持续相当长时间（激发点注射）。可能没有纤维肌痛的全面诊断标准。[2]

肠易激综合征的诊断完全依靠病史，但应当包括罗马 III 标准。 既往手术导致的盆腔粘连、先前感染导致的瘢痕，或疝也可能导致持续疼痛，但外科治疗并不一定都有效。

不能轻视精神科共病的发生，需要额外治疗这些共病，以便成功管理慢性疼痛。疼痛程度较重的患者，具有较高水平的神经质轴人格特质 (neuroticism-axis personality trait) 和创伤应激症状。

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