BMJ Best Practice

女性慢性盆腔痛

治疗步骤

治疗目的是使用靶向治疗，尽量减轻已发现疼痛原因导致的症状。此外，必须同时处理共患的精神疾病以改善预后。根据完整病史和仔细体格检查，识别各种疼痛诊断。然后，分别作出各种诊断。

妇科疼痛

一个基本医学原则是确定一个组织特异性病因。女性慢性盆腔痛如与月经时间相关或通过活动子宫产生，一般可以称为妇科疼痛。妇科疼痛中有很多种诊断，包括子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、盆腔粘连。[7] 对大多数妇科疼痛，首先使用非甾体抗炎药 (NSAID) 治疗，一般联合某些排卵抑制剂。[22] 一线治疗包括使用雌激素/孕激素（丸剂、贴剂、环）间歇联合疗法进行药物性卵巢抑制。间歇用药时，每月停药后可产生出血。如果周期性避孕治疗失败或患者症状较重，可尝试进行持续卵巢抑制，目的是完全消除月经。醋酸甲羟孕酮可注射治疗，目的是诱发闭经。其他二线治疗包括长效激素避孕或释放左炔诺孕酮的宫内节育器 (IUD)。[22] 对释放左炔诺孕酮的宫内节育器已经开展了大量研究，证实其治疗慢性盆腔痛有效。[23]

使用促性腺激素拮抗剂（可能包括反向添加的雌激素替代疗法）引发绝经，是药物治疗最后的选择。有多种药物和给药途径。为了方便和改善依从性，有一些药物可以每 3 个月给药一次。

药物治疗无效的患者，腹腔镜检查既可诊断又能治疗，但其长期益处有明显的局限性。[22][24] 用于诊断时，可能发现子宫内膜异位症、粘连以及与慢性盆腔痛相关的其他解剖学问题。通过电灼或切除子宫内膜异位症以及松解粘连，通常可以同时处理这些疾病。发现并治疗子宫内膜异位症，随后使用月经抑制法治疗可改善手术效果。子宫内膜异位症与疼痛的关系仍有很多疑问。[25] 有些患者的疼痛发生于维持过程中，神经侵入子宫内膜异位病灶以及中枢性致敏可能是重要因素。[26]

不能手术的子宫内膜异位症患者可能适合药物诱导的绝经疗法。如不诱导绝经（通过药物或手术），子宫内膜异位症可能会复发，导致反复腹腔镜手术。由于后续每次手术的并发症都增加，如果有可能，应当避免这种处理。尚未确切证明手术相对于药物治疗的益处；根据全面咨询，期望管理采取个体化疗法，可能获最佳结果。[27]

如果已经完成生育，子宫切除术对妇科疼痛可能非常有效。[28] [ ] 但多达 20% 的患者以后可能需要行卵巢切除术。为了完全根除子宫内膜异位症，可能还需要同时行卵巢切除术。需要仔细评估慢性盆腔疼痛的其他原因，才能获得最佳的手术结局。

间质性膀胱炎

许多间质性膀胱炎（也称为膀胱疼痛综合征）患者能够发现其疼痛的饮食触发因素，可能包括咖啡因、酸性食物、辛辣食物以及多种其他食品。经过仔细调整饮食后，有些患者可以显著缓解。这种方法虽然需要患者自己保持警惕，但应作为所有怀疑有间质性膀胱炎患者的一线治疗。[29][30]坚持写饮食日记有助于发现可能的饮食触发因素。

药物治疗包括保护膀胱内膜的药物，例如戊聚糖。治疗 6 个月后，戊聚糖仅对大约 50% 的患者有效。[31] 戊聚糖与肝素相关，所以同时服用抗凝药物或出血可能会导致严重后果的患者，应当避免戊聚糖。

其他治疗措施包括使用阿米替林直接抑制中枢疼痛感知通路，或试用加巴喷丁降低周围神经活性。

可以使用不同的药物组合实施膀胱灌注疗法，每周 2 ～ 3 次，连续 6 周。然后根据需要重复灌注。曾经尝试过许多不同的成分，包括利多卡因碱性液、肝素、二甲亚砜等，以各种组合形式使用。[32] 以无菌消毒液清洗尿道和外阴，用泌尿科注射器将利多卡因凝胶注射到尿道中，然后再将其推入膀胱。之后，将一根细直的膀胱导管通过尿道推进膀胱，将灌流液混合物注入膀胱。要求患者尽可能长时间憋尿保留这些溶液，并告知膀胱中的溶液带来的缓解程度（如果有的话）。有些患者可能有较长时间的缓解，甚至到排尿后，症状变化有助于评价间质性膀胱炎的可能性。总体风险非常低，但有尿路感染风险，在治疗开始之前必须排除尿路感染。[29]

利多卡因碱性液灌注时，膀胱疼痛症状缓解，对膀胱来源的疼痛有诊断价值。如果已排除感染，即是间质性膀胱炎。如果患者在灌注后报告膀胱疼痛缓解（持续任意时间），可以确保大多数在水扩张后持续更长时间。

对于间质性膀胱炎患者，水扩张同时具有诊断和治疗价值。已经总结和回顾了多种治疗方案。[33]然而，扩张法并非对所有患者都有效。间质性膀胱炎是一种复发性疾病，可能需要重复扩张，频率可高达每 3 个月一次。扩张法特有的主要并发症是膀胱破裂，某些病例系列研究指出其发生率可高达 10%。优化药物治疗可减少对重复水扩张的需求。应当避免使用其他手术方法治疗间质性膀胱炎，例如肠膀胱成形术。[29]

如果其他所有方法控制疼痛失败，可以植入神经刺激器。[34] 有多种不同的器械可用，均需要麻醉引导下将一个电极放置到阴部神经或其他神经根。然后持续地产生电脉冲，抑制神经活动。反应率在 40% 至 70% 之间，但是支持使用神经刺激器的数据有限。[35]

纤维肌痛症

可以使用抗炎药和物理治疗作为一线疗法治疗纤维肌痛和肌肉性疼痛。

药物治疗还包括阿米替林和加巴喷丁。[36]

激发点注射是二线治疗，可以使用多种药物。首先，使用局部麻醉药（例如 1% 利多卡因）精确浸润压痛区域，可以立即缓解，具有诊断和治疗双重价值。患者对激发点注射的反应包括长时间缓解、轻微缓解或一旦麻醉药作用消失时症状很快复发。对不能发现一个或多个独立激发点的患者不可能有效。在注射之前应当找到可重复引出的压痛区域。在注射期间应当询问患者，确保真正的激发点得到治疗。症状不能缓解表明未找到激发点，或患者的激发点对注射治疗无效。有激发点的患者，如果注射到了正确的激发点，会报告症状立即缓解，检查者应当可以重复验证。由于局部麻醉药的作用，在疼痛缓解之前总是有烧灼感。

可能必须重复注射，也可以使用肉毒素或干针疗法（针灸）。激发点放松按摩或物理治疗对有些患者有效。[20]

关于采用神经阻滞剂对患者进行经验性治疗，目前存在一些争议。进行详细检查来支持中枢性疼痛诊断，这样有助于确定此类药物是否利大于弊。

肛提肌综合征（盆底张力性肌痛）

肛提肌综合征（盆底张力性肌痛）治疗方式与纤维肌痛相似。初始治疗包括 NSAID 和物理治疗，通常称为蒂勒按摩法。大多数患者可以耐受一定程度的物理治疗，尤其是按摩。对顺从的患者，加入物理治疗通常可以改善症状。[37]受累肌群的伸展运动也可能有益。运动可能加重源自肌肉的症状。

激发点注射的益处已经得到证实，但有些患者拒绝这种疗法。[20]

外阴痛

在性交之前于受累部位涂用局部麻醉剂可能控制外阴疼痛，并改善性交舒适度。[38] 长期使用利多卡因的疗效没有显著超过安慰剂。[39]

可以按照与纤维肌痛相似的方式，使用阿米替林或加巴喷丁作为辅助治疗。[40]

如果一线方法无效，可以考虑仔细切除疼痛区域。在仔细选择的患者中，可以考虑前庭部分切除。此类患者应当有明显证据，表明引发的疼痛局限于前庭的一小部分，并且保守治疗失败。必须谨慎，避免切除后阴道狭窄。

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