BMJ Best Practice

治疗步骤

如果疑似眶蜂窝织炎，应立即考虑进行影像学检查。如果确诊鼻窦炎，应请耳鼻喉科医生进行鼻窦引流。鼻窦炎引起的眼眶的骨膜下脓肿，往往需要手术切开引流。如果不伴有视力下降且脓肿较小（长度小于1cm，宽度小于0.4cm），可试行初始药物治疗。[15][16]虽然有些作者建议：对9岁以上的患者，不论脓肿大小应立即进行引流。[17]但药物治疗已被报道成功应用于老年患者。在视力未受影响的情况下，许多外科医生更倾向于在手术之前先进行24~48小时静脉注射抗生素。[16][15]如果患者患有前鼻窦炎，急诊手术有利于降低颅内感染的风险。一个总的趋势是老年患者易发生多种微生物感染和潜在的慢性鼻窦炎，不太适合单纯药物治疗。如果多个鼻窦被感染，脓肿较大（大于1cm×0.4cm），或视力下降，即使是儿童患者也应及早进行手术引流。

眶周和眶蜂窝织炎的主要治疗方法是应用广谱抗生素。最初往往采用经验性治疗，之后根据培养结果采用针对性抗生素治疗。虽然眶周蜂窝织炎的发病和临床症状远远轻于眶蜂窝织炎，但其可以发展为眶蜂窝织炎，应给与相应的重视。

眶周蜂窝织炎

由于眶周蜂窝织炎存在进展为隐匿性眶蜂窝织炎的风险，少数情况下甚至可进展为眶蜂窝织炎和并发症，因此大多数儿童患者需要立即进行经验性静脉注射抗生素治疗2~5天。或者，可以在有可靠日常随访的儿童中，开始经验性口服治疗。对于依从性好且病情稳定的成人患者，可给予口服抗生素治疗，并密切随访。

眶蜂窝织炎

所有眶蜂窝织炎患者都应该接受经验性静脉注射抗生素治疗。必须立即行影像学检查，了解是否存在潜在的鼻窦炎。约50%的患者可以发现眼眶脓肿。虽然静脉注射抗生素治疗和鼻减充血剂足以清除单纯筛窦炎引起的小脓肿，但对于较大的脓肿仍需要手术切开引流。如果伴有视力下降，则在眶切开术前应行外侧眦部切开术以降低眼压。需要注意的是，眶蜂窝织炎患者进行合理的治疗后，可能经过数天后临床症状才会有改善。

抗生素治疗

抗生素应能针对窦病原体，该病原体耐β-内酰胺酶并且能够渗透进入脑脊液。[1][3][4][5][6][7][8]由于细菌培养阳性率的大幅度下降，成人或儿童的治疗尚无标准可依。因此，经验性抗生素治疗应针对传统病原体：金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌和肺炎链球菌。对于已接种疫苗的成人和儿童，流感嗜血杆菌基本上无需担心。

经验性抗菌药物

细菌培养阳性率为0%~33%。[12]由于培养结果有可能是阴性的，[11][13]在采样后应立即开始经验性抗生素治疗，只有在培养结果阳性时才转为针对性抗生素治疗。

由于化脓性链球菌对青霉素非常敏感，治疗方案和用药持续时间取决于是否存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。社区病原体耐药性低，经验性治疗方案包括第一代头孢菌素、克林霉素或甲硝唑联合头孢呋辛。如果担心抗生素耐药性，则采用万古霉素联合头孢噻肟和克林霉素，或选用万古霉素联合哌拉西林/他唑巴坦治疗。达托霉素、利奈唑胺和特拉万星是对万古霉素过敏的患者的潜在替代药物。不过，使用这些药物治疗眼眶或颅内感染的经验很少，因而应在感染性疾病主任医生的指导下给予这些药物。

得到培养结果时，抗生素治疗方案取决于地方政策和药物敏感性。建议与传染病专家共同制定治疗方案。

虽然采用两性霉素 B 进行经验性抗真菌治疗不作为常规应用，但对于免疫抑制或酮症酸中毒患者，应予以考虑。真菌培养阳性的患者应行针对性治疗。鼻分泌物疑似呈黏性、深棕黑色的患者应考虑抗真菌治疗。

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