治疗步骤
在怀疑急性胆囊炎时，应进行相应治疗，包括禁食 (NPO)、静脉输液、抗生素和止痛，以及密切监测血压、脉搏、尿量。同时，需要确定严重程度等级。应根据严重程度等级进行适当治疗。同时应根据严重程度等级评估手术风险。
胆囊切除术
胆囊切除术是一项根治性治疗，因为尽管进行了保守治疗，胆囊炎通常仍会发作。[37] 手术可通过腹腔镜或剖腹手术（即开放术式）进行。手术应在胆囊炎发作后尽快进行，除非患者的胆囊炎极其危重，有较高的手术风险或炎症已出现 7 日以上。这是因为存在肝衰竭和严重出血的高风险。证据 C
腹腔镜治疗
现在是首选治疗方法。有证据显示，在症状发作后 72 小时内进行早期腹腔镜胆囊切除术 (early laparoscopic cholecystectomy, ELC) 可减少住院时间，[38][39] 证据 C 但不会增加开腹胆囊切除术的转化率。ELC 也与更低的住院费用、更少的误工天数和更高的患者满意度相关。[39][40][41][42][43]与延迟的胆囊切除术相比，在最佳时机内——甚至在症状出现超过 72 小时后——进行手术比较安全，此时总体并发症发病率较低、住院总时间和抗生素治疗时间较短且费用较低。[44] [
] 如果感染严重、存在解剖结构困难或严重出血，可能需要改为开腹手术。[45] 转化率取决于患者自身条件而非手术经验。[46] Child-Turcotte-Pugh 分级为 A 级或 B 级的肝硬化患者行早期腹腔镜胆囊切除术后的并发症比行开腹术的患者少。[47]
开腹手术
可能适合于存在胆囊肿块、进行大范围上腹手术、怀疑恶性肿瘤或妊娠晚期的患者。如果胆囊炎症较重，存在难以描述的病变，严重出血，出现粘连或腹腔镜胆囊切除术并发症，同样建议进行开腹手术。[45]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 手术照片显示急性胆囊炎由 Charles Bellows 博士提供；获准使用 [Citation ends].
经皮胆囊造口术置管
如果保守治疗失败，且患者又不适宜行手术治疗（如，医学上不适合进行手术），应考虑行经皮胆囊造口术置管。经验证明 80% 的患者在造口后 5 日内可出现临床症状改善。[48] 70 岁以上、糖尿病、胆囊肿大和 WBC 持续升高（＞15,000 个/μL）为并发症（如坏疽性胆囊炎）进展的预后因素以及保守疗法失败的预测指标。[49] 这些患者应考虑早期行经皮胆囊造口术置管。
这是最常对有高手术风险患者和偶尔对危重患者进行的微创手术。其最初作为一项桥接手术，帮助具有严重潜在疾病的患者在进行确定性手术前病情得到改善。根据随机对照试验 (RCT) 提供的证据，由于其身体条件而具有围手术期高风险的患者（如高危手术患者），进行经皮胆囊造口术置管的作用尚不清楚。[50] 需要更多数据证实。
在口服造影剂后，超声或荧光镜检查可定位到发炎的胆囊。如果没有发现超声窗，使用 CT 引导可能会有帮助。造口管会通过皮肤放置好，以实现胆囊引流和减压。
最初 48 小时内，如引流不完全或存在不良反应，可能提示有并发症（如，管移位、胆囊壁坏死）或诊断错误。[3] 提倡两种途径：经肝和经肝外途径。[51] 经肝途径最大程度降低腹膜内胆漏的风险和对结肠肝曲的意外损伤。[52] 如果由于胆道扩张而计划取出结石，则经肝下和经腹膜途径更有利。[53]
禁忌症包括无法纠正的凝血功能障碍，不能排出的大量腹水和疑似坏疽性胆囊炎或穿孔性胆囊炎。经验丰富的医生的经皮胆囊造口术置管成功率很高（95% 至 100%），且并发症率较低。并发症包括导管移位、迷走神经反射、胆漏、腹膜炎以及出血。[52][53][54]
进行胆囊造口术治疗的患者可在炎症临床上消退后，带管出院。这些患者可通过胆囊造口管（6 至 8 周）进行胆道造影，以查看胆囊管是否通畅。如果胆道通畅且患者适合行手术治疗，应进行胆囊切除术。
根据严重程度等级管理
轻度（I 级）
定义为无器官功能障碍和胆囊轻度炎症变化的健康患者患有的急性胆囊炎；对初始治疗有反应。[27] 患者接受观察和口服抗生素药物治疗，或者只接受观察而不使用抗生素；在延后的择期胆囊切除术之前仅接受支持性治疗可能已经足够。一项纳入接受抗生素治疗的急性结石性胆囊炎患者的系统评价发现，与未接受抗生素治疗的患者相比，二者的住院时间和发病率没有显著差异。[55] 急性胆囊炎的病理生理学为胆囊管梗阻，从而引起急性无菌性炎症。胆囊腔可能继发细菌感染。如果根据实验室和临床发现怀疑存在感染，需要使用抗生素。抗生素治疗应使用可以覆盖肠杆菌科微生物的药物（如二代头孢菌素或喹诺酮和甲硝唑联合用药）；抗生素无需覆盖肠球菌。[56] 建议将非甾体抗炎药 (NSAID)（如双氯芬酸或吲哚美辛）作为药物治疗的一部分，因为其具有止痛效果和可阻止胆囊壁释放前列腺素。药物治疗可能对轻度（I 级）胆囊炎患者已足够，不需要进行紧急手术。[37] 但是，对于大多数患者而言，ELC 应被视为首选治疗方法（在症状发作后的 1 周内）。[38][57] 对于术前和术中接受过抗生素的患者，可能不需要术后抗生素治疗。[58] 东京指南指出 ELC 是首选治疗方法。[26][59][60] 相比延后的胆囊切除术（入院后 6 周以上），症状发作后 72 小时内的 ELC 在并发症率、成本、生活质量和住院天数方面具有明显益处。根据治疗效果来看，急性胆囊炎延期行胆囊切除术没有益处。[61] 早期行胆囊切除术的优点还在于，在随机试验中约 15% 至 20% 接受延后手术的患者在进行手术前出现需要干预的持续性或复发性症状。一项随机研究表明，相较于在 6 周后进行的延迟胆囊切除术，早期胆囊切除术（甚至在症状出现超过 72 小时后）比较安全，而且治疗结局更好。[44] 在围手术期抗生素预防方面，一项针对轻度急性胆囊炎患者的随机研究发现，术前接受单剂静脉用抗生素（头孢唑林）的患者与术后再接受 3 天静脉用抗生素（头孢呋辛和甲硝唑）的患者相比，二者在术后感染率方面并无差异。[62] 如果药物治疗失败，且患者不适宜进行手术治疗，应考虑经皮胆囊造口术置管，待临床状况改善后，考虑转诊进行胆囊切除术。或者在某些资源条件下，可考虑行内镜经乳头胆囊引流或超声内镜引导下胆囊引流。[63]
中度（II 级）
定义为伴有下列任一征象的急性胆囊炎：白细胞计数升高 (＞18,000/μL)、右上腹可触及肿大的胆囊、主诉症状持续时间大于 72 小时以及明显局部炎症（坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆汁性腹膜炎、气肿性胆囊炎）。[27] 中度胆囊炎通常对初始药物治疗无反应。经保守疗法无改善的患者通常在症状发作 1 周内进行手术或经皮胆囊造口术置管。[38][57] 如果拥有先进腹腔镜技术和经验，可行 ELC。[26] 在中重度胆囊炎患者组（无器官功能障碍，但胆囊存在广泛炎症）中存在争议：哪种因素会对胆囊切除术的安全造成困难。在这一群组中，ELC 或开腹胆囊切除术为首选，但应由经验丰富的外科医生进行手术。如果术中解剖结构及层次识别困难，应立即终止 ELC，并改为开腹胆囊造口术。择期胆囊切除术可在 6 至 8 周内进行。急诊手术的限制因素包括是否有手术人员、手术室和可进行放射检查。如果患者不适合行手术，应考虑经皮行胆囊造口术，如果病情改善，可考虑进行胆囊切除术。
重度（III 级）
定义为至少以下任一器官/系统功能障碍：心血管（低血压，需要每分钟使用 ≥5 μg/kg 多巴胺或任何剂量的去甲肾上腺素[去甲肾上腺素]治疗）、CNS（意识水平下降）、呼吸（PaO2/FiO2 比指数＜300）、肾脏（少尿，肌酐 ＞176.8 μmol/L [＞2.0 mg/dL]）、肝脏 (INR ＞1.5) 或血液（血小板计数 ＜100,000 个/μL）和/或局部感染严重。[27] 需要进行重症监护治疗，以监控和治疗器官功能障碍。针对严重局部炎症，需要紧急行经皮胆囊引流（即经皮胆囊造口术置管），待患者整体情况改善时，2-3 个月后可行延迟择期胆囊切除术。[26][60] 进行胆囊造口术治疗的患者可在炎症临床上消退后，带管出院。这些患者可通过胆囊造口管（6 至 8 周）进行胆道造影，以查看胆囊管是否通畅。如果胆道通畅且患者适合行手术治疗，应进行胆囊切除术。
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