BMJ Best Practice

诊断步骤

诊断表现为乳糖不耐受的乳糖酶缺乏是基于特征性临床病史，即在摄入含乳糖产品(乳制品和非乳制品)几分钟或几小时内出现胃肠道和/或全身症状。

含乳糖制品[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 含乳糖制品由BMJ创建使用的内容来自 Dr Mohammad Azam [Citation ends].

尝试膳食乳糖去除 2 周，症状消退，然后激发，症状复发，一般有诊断意义。[2] 在实践中，很少需要诊断性生化检查。

对于更轻微的病例，可以使用乳糖氢呼吸试验确诊。[4][24][25] 牛奶耐受试验是在饮用 500 mL 牛奶或固定质量的乳糖（12.5 至 50.0 g）后测定血糖水平，[26] 该试验敏感性和特异性相对较低，已经不再使用。

病史因素

患者通常表现为以下症状：腹痛（典型表现为脐周痛性痉挛）、腹胀、“肚子隆隆响”、肠胃胀气（在有些患者中可能有助于缓解症状）及摄入乳制品后腹泻（典型表现是爆发性、大量、多泡的和水性腹泻）。

乳糖不耐受者的症状[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 乳糖不耐受者的症状Dr Mohammad Azam 改编自：Matthews SB, Waud JP, Roberts AG, et al.Systemic lactose intolerance: a new perspective on an old problem.Postgrad Med J. 2005;81:167-173 [Citation ends].

也可能出现恶心呕吐，特别是青少年。 大多数患者也意识到避免含乳糖制品(去除膳食中乳糖)后症状的改善。 其它不太常见的表现包括便秘、呕吐、生长迟缓(特别是有先天性乳糖酶缺乏时)以及相关的全身症状出现的频率增加。[1] 最近的证据（相对有限）显示全身症状包括头痛、短期记忆不良、注意力下降、头晕、严重疲劳、关节疼痛、肌肉疼痛、湿疹、口腔溃疡、心律失常和哮喘。[1] 全身症状在成人中更普遍。 有全身症状的患者以及症状由非乳制品中的乳糖所引起(隐性乳糖)者，通常不会意识到这些症状与乳糖之间有关联。

询问症状发作的时机很重要。 典型的症状出现在摄取来自乳制品和非乳制品中的乳糖后几分钟至数小时之间。 但也有一些患者可以一直到摄入乳糖后12小时才出现症状。

许多患者反映他们先前曾被诊断为肠易激综合征，该病与乳糖酶缺乏症状非常相似，甚至可能与之共存。[1][22][23]

有继发性乳糖酶缺乏的患者可能会有其它的症状；例如：

  • 有HIV肠病者发生皮疹和Kaposi肉瘤

  • 有嗜酸性肠炎者发生贫血和体重减轻

  • 有乳糜泻者发生身材矮小、贫血和体重减轻

  • 有热带口炎性腹泻者发生脂肪泻并有流行地区居住史

  • 有Whipple病者发生关节疼痛和关节炎

  • 有严重胃肠炎者出现发热

  • 有类癌综合征者发生潮红和心悸

  • 有囊性纤维化者发生进行性残疾

  • 有糖尿病性胃病者发生感觉缺失

  • 有恶性营养不良者出现水肿和皮肤溃疡

  • 卓-艾综合征伴脂肪泻、消化性溃疡和胃食管反流

  • 接受化疗者发生脱发和口腔溃疡

  • 使用秋水仙碱者(用于家族性地中海热)发生脱发和皮疹

  • 有放射性肠炎者发生脱发和皮疹。

体格检查

腹部检查可能显示有腹部压痛和腹胀，扣诊时呈鼓音。

膳食乳糖去除试验

试验性去除含乳糖的乳制品和非乳制品，症状解除，随后重新引入膳食乳糖，症状恢复，则提示乳糖酶缺乏。[2] 人群中乳糖的阈值各不相同。 大多数患者每天可以耐受一杯牛奶(240ml = 11g乳糖)，然而也些有人仅仅接受来自巧克力块中的2~3g乳糖就会出现症状。[27] 应当鼓励患者了解常见食物的乳糖含量。University of Virginia Digestive Health Center: lactose content of common dairy foods

常规血液检测

有腹痛和腹泻的患者应进行全血细胞计数检查。结果正常时并不能鉴别乳糖酶缺乏；但如果存在贫血，可能表示潜在病因是继发性乳糖酶缺乏（例如乳糜泻）。

乳糖氢呼气试验同时记录症状

如果膳食去除和后续激发试验无确定性结论，可以使用这种容易进行的无创性试验（具有高度敏感性和特异性）进一步检查。[4][25]

患者禁食一夜后给予 2 g/kg（最大剂量不得超过 25 g）的乳糖。采集基线呼气氢的样本，然后每 30 分钟采样一次并持续 3 小时，记录不耐受的症状。除非伴有症状，否则数值介于 10-20 ppm 之间不能确定诊断，但数值>20 ppm 可以考虑诊断。目前已提出了修订后的标准（在第 6 小时的呼气氢>6 ppm，或在第 5、第 6 和第 7 小时呼气氢的总和>15 ppm），但在美国和欧洲尚未得到普遍应用。[2][28][29]

如果试验持续6小时，并且采集从3~6小时的每小时呼气氢样本，则敏感性增加。 然而，这还未被广泛接受作为标准临床应用。[1][2][29]

如果呼出甲烷气体(特别是在不产生氢气者中)也被测定并记录48小时的症状，则敏感性会进一步增加。[1][30] 然而，没有已经被国际上接受的阳性标准。

在近期吸烟者或试验前禁食不充分(高碳水化合物负荷)时也可以看到假阳性结果。 肺部疾病患者、近期使用过抗生素的患者以及大约10%~20%的患者是不产生氢气的，会出现假阴性结果。

粪便检查

罕见情况下，进行大便培养；主要用于有短暂腹泻史的患者，有助于鉴别感染和乳糖不耐受。 也可对有腹泻和怀疑乳糖(或其它碳水化合物)不耐受(例如，大便培养阴性)的患者的大便筛查是否存在还原性物质和粪便PH降低。[2]

粪便还原性物质

  • 还原性物质是碳水化合物代谢的单糖副产物。

  • 需要新鲜粪便样本，应立即进行检验。

  • 对于婴儿，可测定的粪便还原性物质来源于碳水化合物代谢；但该检查不能将乳糖与果糖、葡萄糖和未能吸收的半乳糖区分开来，所以特异性相当低。

  • 该检查敏感性相对低于粪便PH测定。

粪便PH

  • 在婴儿中，粪便 pH 测定是一种特别有用的检查方法。

  • 低乳糖酶症时粪便PH下降，是因为碳水化合物吸收不良所导致的挥发性脂肪酸的形成。

  • 该检查比乳糖氢呼气试验的敏感性和特异性低，而且不能鉴别来自乳糖和其它吸收不良的碳水化合物。

  • 婴儿的粪便PH低于较大儿童。

乳糖耐受试验

如果大便检测不能确定，可以进行此项试验，可发现由于乳糖酶缺乏所致的乳糖吸收不良。 包括空腹血清葡萄糖测定、给予乳糖及随后的系列血清葡萄糖测定。 糖尿病或细菌过度生长患者可能出现假阴性结果。 不正常的胃排空也能影响结果(排空过快者血糖相对高以及胃排空延迟者血糖偏低)。 因为大量的假阳性和假阴性结果，以及操作麻烦和耗时的特点，这项试验已经在很大程度上被乳糖氢呼气试验所取代。

小肠活检

当患者症状持续存在且腹腔血清学阳性、有明确的贾弟鞭毛虫暴露史(例如饮用井水或露营)或细菌过度生长(例如，既往手术史)，或无法进行乳糖氢呼气试验时可能进行此项检查。 它包括经上消化道内镜取小肠样本直接检测乳糖酶(和其它双糖酶)，并检查乳糖酶缺乏的一些继发因素(例如，乳糜泻、贾弟鞭毛虫病、小肠细菌过度生长)。[2] 然而，小肠乳糖酶浓度与乳糖不耐受症状没有很好的关联性，且如果黏膜异常是局灶状或不连续时，活检结果可能正常。[31]

该项侵入性检查比非侵入性的乳糖氢呼气试验的敏感性低。

新兴的检查方法

13C标记的乳糖呼气试验(目前主要用于研究)在未来可能用于增加乳糖氢呼气试验的精确性。[32]

关于基因分型的作用，新出现的证据提示，这可能是一种有用的诊断性检查。 它的敏感性和特异性较高，[30][33]证据 B 并且已在德国和北欧国家投入使用。此检查方式在其他地方尚未广泛用于临床实践，但在世界范围内也正处于继续进一步的评估阶段。基因分型可提供低乳糖酶症基因型的确切结果，无需考虑临界水平、乳糖用量、患者年龄或检查持续时间。[34] 然而，乳糖酶不持久基因型并不一定伴随吸收不良表型。

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