BMJ Best Practice

治疗步骤

口服叶酸制剂便宜且效果确定。[32]特异性和非特异性叶酸吸收的一些有效的途径遍布于小肠，因此，口服补充是叶酸治疗的首要方式。[43]当处于严重的吸收不良状态时也可以使用肠外叶酸制剂。对于一些有遗传性叶酸吸收不良的患者需要特殊的治疗手段，经常通过肠外给予大剂量叶酸。

排除维生素B12缺乏非常重要，当患者有潜在的维生素B12缺乏时进行叶酸治疗会加重其神经系统症状的表现。严重的巨幼红细胞贫血需要立即开始治疗，除了进行叶酸缺乏的检测外，也应进行维生素B12缺乏的检测。在得到检测结果之前叶酸和维生素B12的治疗应同时进行。

后天性叶酸缺乏

严重贫血症状

  • 叶酸缺乏导致的贫血一般都能得到代偿。当贫血很严重且伴随心衰症状时，应考虑输注袋装红细胞。输血应缓慢，同时使用利尿剂以避免容量负荷过度。叶酸替代治疗应同步进行。在开始使用叶酸治疗重度巨幼红细胞性贫血后，应当监测患者是否发生低钾血症。[49]

非严重贫血症状

  • 由于后天性叶酸缺乏所导致的巨幼红细胞性贫血患者对叶酸补充治疗的反应良好。一旦确认叶酸缺乏，应立即开始口服叶酸。处于吸收不良状态时口服叶酸的吸收优于食物；因此，口服叶酸对于叶酸缺乏的治疗是足够的。大约 8 周后血液学检查结果就可恢复正常，而在治疗 1 个月之内体内贮备即可充足。

  • 在特定情形时需要额外的管理策略。

    • 孕期和哺乳期妇女所需的每日叶酸剂量。[21]

    • 如果潜在的疾病没完全得到纠正，慢性吸收不良状态需要持续的叶酸补充。

    • 有红细胞更替增加的血液疾病需要持续补充叶酸，以满足长期的需要；持续补充叶酸的患者应定期监测维生素 B12 水平，防止漏诊钴胺素缺乏症。

    • 对某些特定人群进行饮食调整是很重要的：老年人和社会经济水平低的人群需要调整的膳食包括豆科、叶类蔬菜和水果。[50]此外，叶酸也可以通过复合维生素制剂或通过全球食品强化项目来补充，食品强化项目是用叶酸来强化某些特定的食物，如谷类。

无症状患者

  • 对于被证明有叶酸缺乏的无症状患者应给予口服叶酸治疗，这些患者可以有或没有巨红细胞症。

先天性叶酸代谢缺陷

治疗具有先天性叶酸代谢缺陷的儿童需要非常大剂量的叶酸，应在幼儿早期开始，通常经胃肠外途径给药。[9]治疗目的是维持血液和脑脊液叶酸水平。

已针对影响叶酸转运和代谢的各种先天性缺陷进行了研究，这些缺陷需要不同的治疗方法。质子偶联叶酸转运蛋白 (PCFT) 突变导致的遗传性叶酸吸收不良通过每日注射亚叶酸（亚叶酸钙）来治疗。甜菜碱是甜菜碱同型半胱氨酸甲基转移酶的底物，该酶能催化从同型半胱氨酸到甲硫氨酸的转化，无需叶酸或钴胺素，可用于治疗重度亚甲基四氢叶酸还原酶缺乏症患者，这是最常见的叶酸代谢障碍疾病。此外，可以试用叶酸、钴胺素、核黄素、蛋氨酸、维生素B6和左旋肉碱。有谷氨酸盐亚胺甲基转移酶缺乏的患者使用叶酸加蛋氨酸进行治疗。[51][52]一例二氢叶酸缺乏患者对亚叶酸（亚叶酸钙）治疗有反应。[53][54]脑叶酸转运缺乏症的特征是通过血脑屏障的叶酸转运量减少，因而脑脊液中 5-甲基四氢叶酸水平低，用亚叶酸可成功治疗。[55]

潜在疾病的处理

为了预防和治疗进行性缺乏的状态以及治疗任何潜在的疾病，对潜在疾病进行评估是必不可少的。持续的叶酸丢失需要不间断的补充（例如，慢性溶血性贫血和剥脱性皮炎需要每日不间断的补充叶酸）。吸收不良的情况需要对潜在疾病进行纠正和补充维生素。由于某种药物而导致的叶酸缺乏需要对药物治疗进行调整。叶酸需要增加的情况，如妊娠、哺乳和早产，需要增加补充的剂量以免复发。

治疗效果的监测

网织细胞增加的峰值在7到10天之间。[32]血红蛋白稳步改善，并在治疗的8周内转为正常。当正常的红细胞替代巨红细胞时，平均红细胞体积下降至正常。在开始的2周内嗜中性粒细胞分叶过多可能会持续，但血小板和白细胞计数在治疗的1周内上升。从开始治疗1周后网织红细胞出现反应，8周时血细胞计数转为正常，这些参数用于监测对治疗的反应很有用。监测血清叶酸水平价值不大。同型半胱氨酸水平在治疗的几天内开始下降，可用于评估对治疗的反应。

对于进行性丢失的患者，可以考虑定期监测血清叶酸。

叶酸缺乏的危险

对于需要量增加、吸收减少和丢失者进行叶酸补充以预防叶酸缺乏。在妊娠期和哺乳期，叶酸的每日推荐量 (RDA) 从 400 至 600 μg/日不等，取决于膳食、叶酸强化、社会经济地位和个人病史等因素。在特定患者人群中，建议较高剂量（最高为 5 mg/日）。[24]

由于补充叶酸的相关临床试验证明叶酸补充可预防大多数胎儿神经管缺陷 (NTD)，因而不仅广泛实施了对谷物产品的叶酸强化，而且修改了对希望怀孕女性的叶酸补充建议。[35][36]

为了最大程度预防 NTD，在妊娠前 4 周结束时，计算的最佳红细胞叶酸水平是 1000 至 1300 nmol/L (442-574 ng/mL)，此时神经管已经闭合。[37]达到上述水平的叶酸口服摄入量存在显著不同，取决于膳食、叶酸强化、社会经济地位和个人病史等因素。在孕前期补充叶酸预防 NTD 和相关先天性异常的指南将女性分为：[24]

  • 低风险：没有 NTD 或叶酸相关性先天性畸形的个人或家族史

  • 中风险：有 NTD 家族史、在患者或男性伴侣中有叶酸相关性先天性畸形的个人史或糖尿病、致畸药物用药或吸收不良患者

  • 高风险：患者或其男性伴侣有 NTD 个人史，或患者有生育 NTD 婴儿既往史。

对欧洲指南的回顾显示，各国的指南存在差异，但对每日叶酸补充建议相似，都是在妊娠前 3 个月开始，剂量逐渐增加，防止复发性 NTD。[38]

对于有慢性溶血性疾病以及长期透析的患者每日给予叶酸补充。对有吸收不良性疾病的患者针对原有病因进行治疗和/或补充叶酸能够改善血清叶酸水平。在一些国家维生素的非医学应用和叶酸强化谷物对于消除叶酸缺乏做出了很大贡献。[39]

使用甲氨蝶呤、乙胺嘧啶和甲氧苄啶等药物的患者，需要亚叶酸（亚叶酸钙）口服或肠外使用，因为他们不能还原叶酸。

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