BMJ Best Practice

诊断步骤

成人中暑的确诊依靠准确测量体核温度。疑似中暑的患者应当迅速参照高级创伤生命支持 (ATLS) 方案进行评估。一旦完成初步检查，应当将患者移离高温环境，并使用肛门或食管温度计测量患者体温。[18]出现中枢神经系统功能障碍的同时体核温度升高应推断为中暑，并应当立即开始降温措施。

同时应当开始调查患者其他可能的病因。应当考虑当前症状和体征的所有可能原因，包括心血管、神经、内分泌和感染因素。积极降温、补水和休息等措施后患者高温和其他非特异性症状并未消退，则应当考虑此类病因。[6]

高风险患者

因为老年人群对热负荷的识别和反应能力可能较差，所以老年人中暑的风险特别高。[13]部分原因可能是老年人患认知相关共病（例如痴呆、帕金森病）的几率增加，也可能是老年人服用易诱发中暑的特定药物（包括利尿剂、抗高血压药、抗胆碱能类、吩噻嗪和三环抗抑郁剂）。[1]然而，其他病患群体中暑的风险也高。此类人群包括不能适应高温环境的人（因为他们可能缺乏更高效散热的代偿机制）和在高温高湿条件下剧烈运动的活跃的年轻人。使用 3,4-亚甲基双氧甲基苯丙胺 (MDMA) 和其他毒品是劳力型中暑的新的重要危险因素。[19]体重超重也可能是劳力型中暑的独立危险因素。[20]

临床症状和体征

发生中暑时，体核温度通常＞40°C (＞104°F)。然而，需要注意的是因为测量技术不准确或受前期降温措施的影响，体温读数正常的患者也可能是中暑。可通过肛门或食管温度计测量获得体核温度读数。[18]出现中枢神经系统功能障碍的同时体核温度升高应推断为中暑，并应当立即开始降温措施。可以根据是否出现重度精神状态改变区别中暑和热衰竭，中暑患者常有重度精神状态改变。可能出现一系列中枢神经系统紊乱，轻者意识错乱，重者昏迷。通常，患者有意识错乱和躁动不安的症状。其他中枢神经系统症状包括头痛、焦虑、头晕、易激惹、共济失调和恶心 / 呕吐。而热衰竭患者可能仅仅表现较轻微的中枢神经系统症状（例如，头晕、头痛、口渴、虚弱和不适感）。此外，热衰竭患者的症状通常在 2 小时内消退。

皮肤血管扩张、休克或体液容量不足可能会导致低血压。在部分更严重的病例中，低血压预示心血管衰竭。心动过速可能因体温过高或低血压所致，且常在典型和劳力型中暑中都出现。部分患者可能出现黄疸；原因在于高热应激、组织灌注不足和中暑的间接效应导致的肝脏损伤。可能也会出现因肝脏损伤或直接高热应激导致的凝血功能障碍（例如鼻出血或静脉输注进针处出血）。[21]因灌注不足和内毒素释放而经常出现肠道缺氧和胃肠道出血。尽管少见，但是可能发展为弥散性血管内凝血 (DIC)。多数患者可能出现肌肉压痛，也可能发展为横纹肌溶解。横纹肌溶解所致的肌红蛋白尿症，或高热应激的直接组织效应可导致急性肾功能衰竭。

检查

所有疑似中暑的患者入院时均应进行常规血液化学检查。包括全血细胞计数 (FBC) 和分类、肝功能检查、代谢谱分析、血清肌酸激酶和凝血谱检查。因为发病后器官功能异常可能延迟出现，所以确诊为中暑的患者，在整个观察期须至少每日进行一次上述实验室检查。

根据临床表现进行其他必要的检查。有重度中枢神经系统异常的患者，应通过 CT 和腰椎穿刺检查是否有占位性病变和感染。中暑常出现休克，因此应当监测动脉血气和乳酸水平。因为一些患者所表现的症状可能与特定内分泌紧急事件（例如甲状腺功能亢进或糖尿病酮症酸中毒）一致，所以可考虑将甲状腺功能和血糖纳入初始诊断检查。最后，全身性感染和特定药物过量可能导致发热和中枢神经系统异常。若怀疑患有脓毒症，应当安排胸部 X 线检查和血液和尿培养。若怀疑用药过量（例如可卡因、苯环利定、水杨酸盐类），也可适当进行毒理学筛查。

会诊和转诊

危重病医生或环境顾问医生通常参与中暑患者护理。所有疑似中暑的患者应当入院进行一段时间的监护，因为多器官功能紊乱可能出现在发病后 24 至 48 小时内。[22]应当监测肝脏、肾脏和凝血功能，并在中暑事件后 48 小时内进行随访检查。

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