BMJ Best Practice

诊断步骤

病史和体格检查对确立诊断和确定基础病因很关键。初步诊断性检查包括实验室检查以及腹腔和盆腔计算机体层成像 (CT) 扫描。在高度怀疑时，应当由多学科团队参与，包括胃肠病专家、外科医生和重症监护专科医生。

病史

病史应当关注是否存在炎症性肠病 (IBD) 个人史或可疑病原体。近期使用抗生素和其他药物，例如阿片类镇痛药、抗胆碱能药物、抗抑郁药、化疗或抑制肠动力药物，可能促进发生。应当注意是否存在免疫功能受损状态（例如 AIDS）和移植后状态。

大多数中毒性巨结肠患者在重症结肠炎持续发作期间就诊。因此，与结肠炎有关的症状常在中毒性巨结肠发病前出现，包括腹泻（水性或血性腹泻）、发热、寒战和腹部绞痛。患者常在急性表现发生前一或两周出现急性结肠炎的典型症状。

体格检查

体格检查应当从生命体征评估开始，例如心率、血压和组织灌注（尿排出量）。腹部检查显示结肠炎体征，例如腹胀、肠鸣音减弱、压痛，以及腹膜炎（局灶性或弥漫性）体征。经常存在全身表现，包括发热、心动过速、低血压和精神状态改变。不过，应用大剂量皮质类固醇和镇痛药可能掩盖中毒性巨结肠的体征。有些出现中毒性巨结肠的艰难梭菌结肠炎患者可能无典型病史（例如最近应用过抗生素），或无典型的症状和体征（例如腹泻），这使得诊断更加困难。

实验室

必须进行实验室研究，包括全血细胞计数及分类计数、基础代谢检查（电解质和血清肌酐）和血清乳酸水平。如果有可能，应当在就诊时，于抗生素给药前采集血液，用于血培养。如果有必要，应当至少每 24 小时或以更短的间隔重复这些实验室检查。基线期血气分析有时有帮助。应当送检粪便样本，以检查细菌和病毒感染。应通过核酸扩增检测对艰难梭菌感染进行评估；不建议在 7 天之内进行重复检测。[22]

患者可显示全身表现的证据，包括 WBC 计数增高伴核型左移。 患者可能因频繁的血性排便和慢性疾病而出现贫血。 因发炎的结肠没有能力重新吸收水和盐，以及由于大量腹泻导致钾排泄量增多，因此会观察到低钾血症等电解质异常。

影像学检查

腹腔和盆腔 CT 扫描有诊断意义，在评估疾病严重程度以及制定治疗计划时，经常必须要做。除了结肠扩张外，还可看到结肠炎的特征，例如黏膜充血、肠系膜水肿和缆绳征以及腹腔游离液体。[23] 如果存在任何中毒性巨结肠并发症，例如结肠穿孔（腹腔和盆腔 CT 扫描显示腹腔存在游离气体或结肠坏死可证明），则提示需要紧急手术治疗。

腹部 X 线检查有时有帮助。 可以很容易见到膈下游离气体和结肠扩张。 在急诊科可以进行腹部 X 线检查，对于无法安全转运到 CT 扫描室的病情不稳定患者，也应当进行腹部 X 线检查。 直立位胸部 X 线也可能以同样的方式提供帮助。

乙状结肠镜检查和活检

软式乙状结肠镜检查对特定患者的诊断有帮助，可以帮助识别假膜性结肠炎，显示 IBD 的特征或识别结肠全层坏死。 如果进行这项检查，需要注入很少的气体（CO2 优于空气注入），以便降低医源性穿孔的风险。 经常采集黏膜活检标本和粪便样本。 存在腹膜炎和严重腹胀伴压痛是内镜评估的禁忌证。

在这种情况下，很少需要结肠镜检查。

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