BMJ Best Practice

儿童有毒物质摄入

诊断步骤

儿童可能有以下两种表现方式之一。有些儿童在就诊时是无症状的，来就诊是因为他们声称或被怀疑服用药物过量或摄入了一种毒物。另一些儿童出现急性中毒症状。这些症状可能包括非特异性检查结果，例如精神状态改变、癫痫发作或者生命体征异常。可能会有一些历史线索来导致医生怀疑是故意的而不是意外的中毒，例如就医时间、行为模式和摄入类型。

儿童用药过量或毒物摄入是由化验结果支持的临床诊断。在意外摄入中，如果已明确是何种摄入物质，或可能的摄入物质的范围较窄，则经常可使用有针对性的检查。但如果物质身份未知，或是故意摄入，则应开展广泛检测，以确定所有摄入物质。毒理学家和实验室专家制定了一个推荐的诊断检查列表，该列表应提供给治疗中毒儿童的医护人员使用。所用患者均应进行这些特定的检查，以确定摄入的毒素。[11]

家用品或药物摄入

病史的主要目的是确定摄入是如何发生以及何时发生的，以及确定（如果可能的话）摄入何种物质。意外摄入往往发生在不足 6 岁、正在探索环境的儿童中，而故意摄入往往发生在较大儿童和青少年中。尽管总体上缺乏关于咳嗽和感冒药物有效性的证据，但它们仍被广泛使用，有意和无意中毒比较常见。幸运的是，儿童意外中毒死亡不常见。[12]

无法活动的儿童：对于那些无法活动及尚不会爬行或走路的儿童而言，摄入通常是由于看护者意外用错药物。看护者通常知道错误。
初学走路的儿童：当看护者短暂分神时，那些看起来像糖果或熟悉物品的药物可能会被摄入。在这种情况下，摄入通常会被目睹。儿童也可能会摄入在一个家庭成员的手提包中、沙发背后或家中其他地方找到的物品。较大儿童可以爬高找到放在高处的药物，或意外摄入放置在非其原装容器中的物质（例如：存放在软饮料瓶中的化学品）。如果目睹了摄入、涉及化学品摄入（引起哭闹和典型的物理线索）或发现儿童嘴里有药瓶或药丸，通常要立即寻求医疗帮助。否则，在看护者注意到儿童行为改变或其他症状之前，儿童不会被送诊。
较大儿童：摄入往往是有意的，通常表现为呼救，儿童会告诉一位朋友或者成人监护人。女孩考虑自残的可能性高于男孩。这种物质通常更易于从病史识别，最有可能是一种家中存在或无需处方就可以轻易购买的药物。车库、阁楼或仓库中现成的化学物质也可能会被摄入。如果一名儿童没有告诉任何人关于其毒物摄入或用药过量的情况，则在症状出现之前，他/她可能不会就诊，这些症状可能会被推测是由其他疾病引起的（例如：对乙酰氨基酚用药过量表现为恶心和呕吐）。

获得家中现有药物、或家中以前药物以及任何其他儿童可能接触到的化学品的完整清单是很重要的。

中毒可能与看护者制造或诱导的疾病有关。如有大量摄入一种物质病史，儿童醉酒，或没有摄入或仅少量摄入毒物、与临床表现不一致，则应怀疑这种类型的故意中毒。故意中毒最常见的药剂包括家庭成员所服用药物（例如：抗痉挛药、抗抑郁药、盐、铁、泻药、催吐药、胰岛素或娱乐性药物）。频繁出现所谓的“意外”摄入应怀疑由于监管不力或家里缺乏安全措施造成的儿童照管不周。

所有非意外摄入或怀疑意外摄入了咳嗽或感冒/解热/镇痛药剂的小儿患者均应进行对乙酰氨基酚和水杨酸水平检查，因为儿童在开始就诊时可能无症状。

有毒植物或蘑菇摄入

植物或蘑菇摄入通常会引起恶心、呕吐和腹泻，但有些植物可能是致命的。致命植物包括秋水仙（秋水仙碱）和盾叶鬼臼（鬼臼毒素）、毒水芹（毒芹素和毒芹碱）、附子（乌头碱）和毛地黄（洋地黄）。鬼臼毒素和秋水仙碱最初表现为恶心、呕吐和腹泻，但可进一步发展至骨髓衰竭和精神状态改变并伴有癫痫发作、昏迷和死亡。毒芹素是可导致癫痫发作的兴奋性神经毒素，毒芹碱可导致呼吸衰竭。乌头碱和洋地黄可引起致命性心律失常。有几种可能与其他无毒蘑菇类似的可能致命的蘑菇。某些类型的蘑菇中毒症状发作会延迟。如果怀疑是植物或蘑菇摄入，咨询专家或区域毒物控制中心可有助于识别植物或蘑菇以及后续管理。

物质滥用

摄入药物以寻求刺激的儿童通常年龄较大，该人群年龄组受同辈压力影响较大，他们可能会为了被团体所接受而摄入一种物质。提示怀疑的病史特征包括：

孩子回家晚；一直参加聚会；与父母不认识或不喜欢的朋友在一起；朋友近期突然变化
近期功课变差
健忘或遮遮掩掩的行为或朋友突然变化
回到家里心不在焉、嗜睡或幻觉
谈论父母不知道的物质或“pharm parties（制药派对）”、“trail mix（果仁混合包）”或“bowl parties（碗会）”。

在该人群中滥用的主要药物是乙醇，但其他物质也可能会被滥用。儿童用来改变状态的药物包括，但不限于：阿普唑仑等苯二氮卓类；氢可酮或羟考酮等阿片类药物；苯丙胺和哌醋甲酯；右美沙芬等 OTC 咳嗽和感冒制剂；苯海拉明以及伪麻黄碱。有几种非法物质，例如：大麻或大麻素受体抑制剂（“spice”）；去氧麻黄碱和5-羟色胺能的安非他明 (MDMA、MDA、2C-I、25i-NBOMe)；浴盐（MDPV 和醋酸甲泼尼龙等甲卡西酮的致幻苯丙胺衍生物）；以及儿童也可能滥用的阿片类药物。他们也可能通过描述为“huffing”、“sniffing”或“bagging”的方法吸入卤代烃（例如：Dust-off）或有机溶剂。

症状和体征评估

摄入了一种药物或物质的儿童如果就诊时间早或者仅摄入少量，则常规体检可能是无症状的。有些儿童出现急性中毒症状和体征。非特异性症状包括恶心、呕吐、腹泻、发热和皮疹。更为严重的中毒中，患者会出现精神状态改变或癫痫发作。化学品摄入（通常是因清洁用品）可能会留下线索，例如口咽或衣物沾染、气味或口腔灼伤。喘鸣可能会在更严重的病例中出现。当任何儿童出现不明原因的癫痫发作或精神状态急变时，应总是考虑有毒物质摄入。患者需要进行全面检查（包括神经系统检查）以及检测生命体征，以寻找有关潜在原因的线索。

生命体征和体检结果异常两者相结合被称为是中毒综合征，其中任何异常都有可能是某种中毒的特点。最常见的中毒综合征包括：

拟交感神经：超速型代谢、高血压、心动过速、呼吸急促、体温过高、焦虑不安、痉挛和瞳孔散大。这一中毒综合征的出现表明摄入了 α 受体激动剂、β 受体激动剂、苯丙胺/精神兴奋剂、三环类抗抑郁药或单胺氧化酶抑制剂 (MAOI)。
抗毒蕈碱药：高血压（不如拟交感神经药物显著）、心动过速、体温过高、瞳孔散大、皮肤潮红、尿潴留、无肠鸣音、无汗、激越到镇静、抽搐。表明摄入了一种抗毒蕈碱剂，例如苯海拉明。
阿片类药物：瞳孔缩小、呼吸徐缓和呼吸不全、肠鸣音消失和昏迷。也可能出现心动过缓和低血压。这些症状表明摄入了阿片类药物。如可待因、海洛因、吗啡、哌替啶、曲马多、芬太尼、右美沙芬、氢可酮、羟考酮、丁丙诺啡和美沙酮。
镇静催眠药：昏迷或生命体征相对正常的精神抑制状态，患者体温往往是变化的，会有轻度低体温。表明摄入了苯二氮卓或巴比妥。
胆碱能：主要特征为毒蕈碱样症状，出现分泌物增加（口腔、支气管、流泪、呕吐、腹泻）、心动过缓、低血压、瞳孔缩小以及精神状态改变。但尼古丁刺激后也可能发生，出现心动过速、高血压、呼吸抑制和麻痹、肌颤或癫痫发作。一些儿童可能不会表现出毒蕈碱样中毒症状，但会发生瘫软、无力、精神状态改变。表明发生抗胆碱酯酶毒性（例如：有机磷中毒）。

如果中毒主要是由单个药剂造成的，则中毒综合征是有用的。但如果摄入多种药物，则会出现一组症状，这些更复杂、更难以诊断，症状随后必须单独加以评估。提供诊断线索的关键症状和体征包括：

低血压和心动过缓：表明 β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、α-2 受体激动剂或地高辛中毒。钙通道阻滞剂会导致外周血管扩张和肢端温暖；而 β 受体阻滞剂会导致外周血管收缩和肢端寒冷。
高血压与体温过高：表明拟交感神经药物或抗毒蕈碱药中毒。
低通气：表明阿片类药物或 α-2 受体激动剂中毒。
过度通气：表明水杨酸盐、氧化磷酸化解偶联剂（例如：氰化物或铁）或会引起代谢性酸中毒的物质（例如：水杨酸盐、铁或有毒酒精）中毒。表明水杨酸中毒的呼吸频率和深度的变化往往是微妙的，很容易被忽略。
反射亢进和肌阵挛：表明 5-羟色胺综合征。致病药物包括抗抑郁药（选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 [SSRI]、文拉法辛、氯米帕明、丙咪嗪）、阿片类药物（哌替啶、曲马多、芬太尼、右美沙芬）、单胺氧化酶抑制剂 (MAOIs) 、安非他明、锂和色氨酸。
肌肉强直：表明吩噻嗪类药物、非典型抗精神病药、止吐药或帕金森病药物中毒。在严重病例中可能会发现神经安定剂恶性综合征。
眼球震颤：表明右美沙芬、乙醇、单胺氧化酶抑制剂 (MAOI) 或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 中毒。
共济失调：表明镇静催眠药、神经镇定剂或抗痉挛药物中毒。
视力下降或失明：表明甲醇、奎宁、氯喹或羟化氯喹中毒。
听力下降或耳鸣：表明水杨酸类药物、髓袢利尿剂、氨基糖苷类、阿片类药物、万古霉素、奎宁、羟化氯喹和氯喹中毒。
皮肤颜色变红：表明氰化物中毒。
痉挛：可由一系列药物引起，包括拟交感神经药物、抗毒蕈碱剂、抗抑郁药、胆碱能药物（包括胆碱酯酶抑制剂）、普萘洛尔、茶碱或曲马多或哌替啶等一些阿片类药物。
黄疸：对乙酰氨基酚中毒晚期体征。也可能出现在由于治疗使用抗生素或口服避孕药造成的梗阻性黄疸中。
低血糖的症状和体征：包括恶心、意识模糊、震颤、出汗、心悸和饥饿，可能表明磺酰脲中毒。

初始检查

血清电解质

这可能会揭示一系列异常。低钾血症表明摄入了拟交感神经药物或钡盐，经常伴有低镁血症。高钾血症表明摄入了地高辛或基于氟化物的清洁产品。低钠血症表明使用了苯丙胺摇头丸。低钙血症表明氟化物或乙二醇中毒。

尿素和肌酐

肾功能衰竭可因直接有肾毒性的用药过量或因长时间的惊厥、低血压或酸中毒造成的横纹肌溶解症而发生。使用捷非氏反应来测定肌酐可能在有酮体时出现假性增高。

指尖血和血清葡萄糖

低血糖表明磺脲类药物或 β 受体阻滞剂中毒或严重水杨酸中毒。高血糖症表明钙通道阻滞剂或茶碱中毒。

动脉血气分析 (ABG)

可能揭示代谢性酸中毒（见于因直接作用于代谢的水杨酸、有毒酒精或铁中毒；或因终末器官缺血的拟交感神经药物或茶碱中毒）；因通气不足造成的低氧血症（见于阿片类药物或可乐定中毒）；或呼吸性碱中毒（见于代谢性酸中毒发作之前的水杨酸中毒）。

血清乳酸

在由干扰有氧代谢或产生缺血的药剂产生的代谢性酸中毒中升高。

丙酮或酮体水平

酮体的形成见于饥饿，也可见于整夜禁食，尤其是当糖原储备较低时。其也见于儿童中的水杨酸中毒和慢性酒精中毒。

血清肌酸激酶(CK)

CK 升高提示横纹肌溶解，这可由长时间的惊厥、低血压或酸中毒引起。

尿液分析

血红素不伴红血球表明横纹肌溶解。草酸钙晶体表明乙二醇中毒。苯酚会导致褐色尿。

国际标准化比值（INR）

INR 升高表明华法林（另一种香豆素灭鼠剂）或肝毒素（例如：对乙酰氨基酚）中毒。

肝功能检查 (LFT)

这些主要用来监测肝中毒的进展。肝功能检查异常表明摄入了肝毒素，通常是对乙酰氨基酚。结果应结合 INR 进行解释。当 INR 和总胆红素上升时肝功能改善表明是暴发性肝坏死。单独的 CK 升高表明是横纹肌溶解，而不是肝功能异常。

妊娠检测

在治疗有毒摄入时知道是否有妊娠是很重要的，因为某些中毒的治疗阈值可能较低。治疗母亲通常足以治疗胎儿，在治疗中要优先。

心电图 (ECG)

应进行心电图检查，以发现作用于心脏的物质造成的中毒的体征。特征性检查结果表明特定摄入。某些 ST-T 改变和节律符合地高辛中毒。aVR 导联中的 R 波和 I 和 L 导联中的 S 波是钠通道阻滞剂的早期体征，其进展为 QRS 增宽。QT 延长表示钾通道阻滞剂（神经安定剂、美沙酮和其他阿片类药物、砷）、钙通道阻滞剂中毒或低钙血症、低钾血症和低镁血症等电解质变化。心动过缓提示 α-2 受体激动剂、钙通道阻滞剂、β 受体阻滞剂、地高辛或胆碱能药物中毒。

腹部 X 光

可能有助于诊断摄入了异物或射线不能穿透的药物（铁、重金属，某些氯化烃类、肠溶衣片、吩噻嗪类药物）。

胸部 X 线 (CXR)

可能需要进行 CXR 来发现吸入或非心源性肺水肿的体征。

特异性诊断试验

对乙酰氨基酚水平

所有患者应在疑似摄入 4 个小时后进行对乙酰氨基酚水平检查。相对于摄入时间的血清对乙酰氨基酚水平将确定是否需要后继治疗。用于评估血清水平的图在各国之间均不相同，医生应咨询当地对乙酰氨基酚用药过量规程。
在英国，使用的是涵盖普通和高危患者的治疗图，[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 对乙酰氨基酚治疗图这包括一条常规治疗线（其连接 4 小时的 1.32 mmol/L (200 mg/L) 和 24 小时的 0.04 mmol/L (6.25 mg/L)）和一条适用于肝脏损伤风险增高的患者的高危治疗线（其连接常规治疗线的血浆对乙酰氨基酚浓度 50% 的点）。如果患者的血浆对乙酰氨基酚浓度高于其相应的治疗线，则患者应进行治疗。经 Professor P.A 允许英国卡迪夫大学，治疗与毒理中心 [Citation ends].而在美国，Rumack-Matthew 列线图被广泛使用。[13][14]澳大利亚和新西兰采用一个类似准则。
基于对乙酰氨基酚治疗图的对乙酰氨基酚毒性诊断用于在过去 24 小时内发生的单次急性对乙酰氨基酚中毒。前 4 小时或 24 小时后不能使用。
对于以下病例，应与地方毒物控制中心或儿科毒理学家进行讨论：多次超治疗剂量摄入对乙酰氨基酚的儿童；在一段时间内反复摄入；同时摄入改变胃动力的药物，例如阿片类药物或抗毒蕈碱药物；同时摄入乙醇；摄入缓释型乙酰氨基酚产品；在就诊前 24 小时或更早摄入；或摄入时间未知的病例。在这些情况下不能使用 Rumack-Matthew 等列线图。

水杨酸水平

由于这些摄入物的普遍性和致命性，应对所有故意过量的患者进行水杨酸水平检查。阳性结果可见于急性水杨酸中毒，但阴性结果也可能见于亚急性或慢性中毒。为此，诊断应基于临床特点和实验室检查结果，包括 ABG 分析结果。

尿液药物筛查

应对所有故意或疑似摄入的儿童进行尿液药物筛查。然而，需要了解这些检查的局限性。一项筛查可能覆盖摄入、注射或吸入的药物。有一系列筛查分析可供选择，一般覆盖不同的多种常见滥用药物，例如苯丙胺、可卡因、苯环己哌啶 (phencyclidine, PCP)、大麻类和阿片类药物。如果报告的是类别（例如阿片类药物），询问实际检测到的具体药物（例如阿片、可待因、海洛因、吗啡）是重要的，因为可据此排除某些具体的化合物。如果给定的尿液毒物筛查没有覆盖所关注的药物，可以申请进行其他检查。
测试通常是筛查一类药物内一组物质的免疫测定，因此可能识别出假阳性（例如：咳嗽抑制剂右美沙芬可对 PCP 测定给出假阳性）。相反，阴性结果并不排除药物的存在。其可能意味着所用的具体筛查没有检测到该药物；药物已被代谢为不能检测到的形式；或者药物的量低于检测极限。检测结果应结合临床检查结果进行分析，从而进一步确定是否需要社会服务评估。在可能会导致针对父母或患者的法律诉讼的病例中，应考虑气相色谱质谱分析 (GC-MS) 等确证试验。

后续检查

乙醇水平

对怀疑有物质滥用的较大儿童应考虑。任何可检测到的血清酒精水平均具有诊断意义。存在一些导致呼气测醉器假阳性的情况。

血清甲醇和乙二醇水平

如果临床症状表明存在中毒，或者有不能由乳酸或酮体解释的 ABG 阴离子间隙，则应进行测量。如果在尿液检查中发现了草酸钙晶体，也应检测乙二醇水平。如果化验工作要 4 个小时以上或者患者病情需要，考虑经验性地采用甲吡唑或透析治疗。

血清地高辛水平

如果基于临床特征、出现高钾血症或心电图检查结果怀疑是地高辛中毒，则应考虑。

血清抗惊厥药水平

如果怀疑是苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸或酰胺咪嗪引起的中毒，则应考虑。

血清铁水平

如果怀疑铁中毒，则应考虑。

其他检测

针对不常发生的摄入的特定检测包括血清锂、茶碱和全血重金属水平。测量胆碱酯酶活性被认为是有用的，但不是必需的。此外，全面尿液药物测试可被视为确诊试验。这些检查一般是通过采用一种敏感和特异性方法来测试几百种药物，但非常耗时，可能无法立即得到结果。结果应结合临床特征进行解释。

在线诊断信息

有许多在线资源提供了关于众多已知中毒的诊断信息：

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