BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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存在的危险因素

高凝状态的关键风险因素包括无明显原因的静脉血栓栓塞 (VTE) 史、年龄增加、妊娠/产后、恶性肿瘤、急性炎症状态、抗磷脂抗体、骨髓增殖性疾病、肾病综合征、Behcet 病、弥散性血管内凝血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、肝素诱导的血小板减少症、含雌激素的口服避孕药片/荷尔蒙替代疗法/选择性雌激素受体调节剂治疗、化疗、手术、抗凝血酶缺乏症、蛋白 C 或 S 缺乏、纤溶酶原缺乏症。

小腿肿胀

提示深静脉血栓形成。急性深静脉血栓形成[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 急性深静脉血栓形成由 Roopen Arya 博士提供，经许可后使用 [Citation ends].

深静脉系统疼痛或触痛

提示深静脉血栓形成。

胸痛

提示肺栓塞。

呼吸急促

提示肺栓塞。

呼吸困难。

提示肺栓塞。

低血压

提示肺栓塞。

心动过速

提示肺栓塞。

其他诊断因素

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静脉血栓栓塞家族史

有一级亲属年轻发病（＜ 50岁）的静脉血栓栓塞家族史，可能表明有潜在的遗传性易栓症。[3]

危险因素

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无诱因的静脉血栓栓塞史

大约 25% 初发的静脉血栓栓塞是无诱因的（特发性）并提示有潜在高凝状态。[49]

通过 D-二聚体（纤维蛋白溶解标志物），凝血酶生成，因子 VIII 水平有助于识别可能患静脉血栓栓塞的高危人群。[33][90][91][92][93][94]

年龄增加

静脉血栓栓塞的风险随年龄增加而增加，儿童为 1/100,000，大于 40 岁的成人为 1/1000，[95][96]80 岁以上为 1/100。[97]

年龄与活化的凝血因子 VII、IX 和 X，以及因子 VIII，纤维蛋白原和 D-二聚体水平的增加有关，它们都与血栓形成风险增加有关。[89]

与年龄增加相关的其他伴随疾病的增加也可以进一步提高凝血因子水平。

妊娠/产后

怀孕导致蛋白 S 生理性下降，纤维蛋白原、凝血因子 VIII 和血管性血友病因子增加。这会导致活化蛋白 C 抵抗。这些变化至少持续到产后 2 个月。[47]

与非妊娠的女性相比，静脉血栓栓塞的风险增加 4 倍。[46][54][98]

静脉血栓栓塞是产妇死亡的一个主要原因。[48]

恶性肿瘤

是16%-18% 易栓症患者的易感危险因素。[49][50]

组织因子表达、纤溶活性、恶性细胞释放的细胞因子及其与内皮细胞和血小板的相互作用，激活了凝血系统，从而形成易栓状态。[99]

隐匿性恶性肿瘤在自发性（特发性）静脉血栓栓塞诊断时的患病率是 6.1%，诊断 12 个月后是 10%-12%。[52]

隐匿性恶性肿瘤在继发性静脉血栓栓塞的病例中较少（诊断时为 1.6%，诊断后 12 个月为 2.4%）。[52]

往往随后被诊断为癌症晚期伴有转移。[53]

隐匿性恶性肿瘤和静脉血栓栓塞同高早期复发、出血和死亡相关。[50]

急性炎症状态

急性炎症状态：合并急性感染、关节炎、结缔组织病、炎性肠病的住院患者，罹患静脉血栓栓塞的风险增加。[54][55][56]

社区的传染病患者罹患静脉血栓栓塞的风险增加两倍。[57]

炎症性肠病罹患静脉血栓栓塞的风险增加三倍。[58]基本机制尚未阐明。

抗磷脂抗体

与自身免疫性疾病有关（如系统性红斑狼疮或恶性肿瘤如淋巴瘤）。[59]

那些发生静脉血栓栓塞的有抗磷脂抗体 (aPLs) 的患者，大多数有其他的血栓形成危险因素。[59]

多达 20% 的静脉血栓栓塞患者在发病之前就有抗心磷脂抗体水平增高。[60]

抗磷脂综合征的特点是持续性测得抗磷脂抗体（至少检测两次，间隔 12 周），以及客观证实的血栓事件或其发病同妊娠相关。[61]

确诊的抗磷脂综合征与抗凝治疗终止后的静脉血栓栓塞高复发风险有关。

骨髓增生异常

包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发或特发性骨髓纤维化和慢性粒细胞白血病。

12%-39% 的病例有血栓形成。[62]

观察到腹部静脉血栓形成发生率高。[63]

JAK2V617F 基因突变可能造成易栓表型。[63]

肾病综合征

诊断后前 6 个月内高凝状态发生率高。[65]

肾静脉血栓形成患病率高。[66]

发病机制尚不清楚。但可能是凝血和纤溶蛋白水平改变、血小板活化、高粘稠度、高脂血症、低血清白蛋白、糖皮质激素或利尿剂治疗的综合结果。[66]

Behcet 病

一种罕见的多系统异常疾病，以口腔和生殖器溃疡反复发作伴眼部受累为特点。

静脉血栓栓塞是常见的并发症，见于 6%到 39% 的患者。[67][68]

发病机制了解甚少。

在所有患者中发现凝血酶生成和纤维蛋白溶解的标记物增加。[68]

弥散性血管内凝血

发生于基础疾病状态如败血症、恶性肿瘤、创伤或肝脏疾病的并发症。

发病机制很复杂，会导致凝血酶生成因组织因子表达增加而增加，生理凝血功能受损和纤溶亢进。[70]

可并发出血和血栓形成。

阵发性睡眠性血红蛋白尿症

50% 的重度发生高凝状态，三分之一的患者死亡。[71]

发病机制不清楚，但被认为与溶血和可能的补体直接激活血小板有关。[72]

肝素诱导的血小板减少症

因为肝素和血小板因子 4 (PF4) 结合形成复合物诱发抗体形成所致。

抗体与肝素/血小板因子 4 复合物结合导致血小板活化、微粒形成、血小板消耗、血小板减少，随后凝血酶生成增加。[73]

开始肝素治疗后，任何患者都应警惕有发生血小板减少症或新的血栓形成的可能。[74]

低剂量肝素治疗时，肝素引导的血小板减少症发生的风险最低（＜0.1%），术后接受普通肝素治疗的风险增加 5%。[74][75]

含有雌激素的口服避孕药/激素替代治疗/选择性雌激素受体调节剂治疗

罹患静脉血栓栓塞 (VTE) 的风险增加。[76][77]

无个人/家族静脉血栓形成史的年轻女性服用口服避孕药的罹患静脉血栓栓塞的绝对风险仍然较低。

口服避孕药和激素替代治疗可以导致蛋白 S 水平减少，凝血因子 VII 和 VIII 的水平增加，纤维蛋白溶解增加，以及活化的蛋白C抵抗。[78][80][81][82]

[76]经皮激素替代治疗制剂可能比口服配方的风险低。

口服避孕药或者激素替代治疗开始后的第一个 12月内，静脉血栓栓塞的发生率最高。[76]

选择性雌激素受体调节剂治疗（如他莫昔芬、雷洛昔芬）增加凝血因子 VIII 和 IX 及血管性血友病因子，减少蛋白C和抗凝血酶的水平。[80][81]

他莫昔芬和雷洛昔芬与罹患静脉血栓栓塞风险增加 2-3 倍相关，尤其是对于具有基础遗传易栓性的患者，比如凝血因子 V Leiden。

化疗

在接受化疗的癌症患者中静脉血栓栓塞的总发生率是 6%。

对于新诊断的骨髓瘤患者，高剂量的地塞米松联合沙立度胺或来那度胺的方案与静脉血栓栓塞的高发生率有关（8%-75%），而单纯使用沙立度胺或来那度胺的患者发生率为 3%。[83]

急性淋巴细胞白血病患者，接受门冬酰胺酶治疗导致静脉血栓栓塞发病率增加将近 5 倍。[84]

手术

静脉血栓的风险取决于手术类型和其他潜在的风险因素。

重大矫形手术后发生率为 40%-60%，普通外科术后发生率为 15% 到 40%。[54]

可能由于术后易栓状态引起。手术创伤可能导致组织因子暴露和随后凝血激活。[85]

抗凝血酶缺乏

白人的患病率为 1/5000。[16]

基因突变引起抗凝血酶 (AT) 量的减少或质的缺陷。这些情况出现在罹患静脉血栓栓塞的白人和东南亚人分别占到3%和6%[11][12][17]

严重的 AT 缺乏可能增加 50 倍静脉血栓栓塞的风险。[18]

AT 缺乏的纯合性会导致胎死宫内。

蛋白 C 缺乏

血栓形成的危险因素。

蛋白 C 缺乏在白色人种中的发病率是 1/500，低于东南亚人群。[12][19]

[11]发生于罹患静脉血栓栓塞的 5% 的白人和 8% 的东南亚人。 [17][20]

[21]纯合子缺乏可以导致严重的新生儿暴发性紫癜。

蛋白 S 缺乏

在白色人种患病率是 1/1000，低于东南亚人群。[11][13][20]

蛋白 S 是活化的蛋白 C 使凝血因子 Va 和 VIIIa 失活的必要的辅助因子。[4]

蛋白 C 缺乏患者发展为静脉血栓栓塞的风险是无缺乏者的 5-6 倍。

血浆纤维蛋白溶酶原缺乏

大量研究显示在静脉血栓形成患者中，血浆纤溶酶原缺乏的频率高于预期。[4]

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肥胖

发病机制是多因素的，包括凝血因子增加和纤维蛋白溶解受损。

肥胖者的组织因子、凝血因子 VII 和 VIII、纤溶酶原激活物抑制剂 -1 均增高，可能导致易栓状态。[38][39]脂肪细胞因子也可能参与其中。[40]

肥胖与静脉血栓栓塞的初发和复发风险增加都有关，并且罹患风险随着体重指数的增加而增加。[27][41][42]

吸烟

与非吸烟者相比，吸烟者凝血因子活化，纤维蛋白原及因子 VII、IX 和 X的水平都增加，这都可能导致高凝固性。[45]

吸烟：静脉血栓栓塞一个微弱的危险因素，停止吸烟时有所缓解。[43][44]

HIV 感染

在年龄和性别配对组，感染艾滋病毒的患者静脉血栓栓塞发生率高。[69]

导致易凝状态的机制不确定。

长途飞行（4 小时以上）

一项队列研究显示健康人群乘坐 4 小时以上航班罹患静脉血栓栓塞的风险是 1/6000。[86]

亚组健康志愿者乘坐 8 小时航班后，检测发现凝血和纤维蛋白溶解激活，以及凝血酶生成的标记物增加。这个发现提示在飞行中获得性高凝固性（不同于久坐不动）增加了静脉血栓栓塞的风险。[86][100]

伴有其他危险因素则静脉血栓栓塞的风险相应增加。[86][87][88]

纤维蛋白原升高

纤维蛋白原总水平增加与静脉血栓栓塞风险增加 2 倍有关。[29]

纤维蛋白原 FGG-H2 基因纯合子与静脉血栓栓塞的遗传易感性有微弱相关性。[30]

异常纤维蛋白原血症

异常纤维蛋白原血症有血栓形成的风险，这是一种罕见的与出血有关的遗传病，但是 21% 的患者并发血栓形成。[22]

因子 V Leiden

凝血因子 V 基因突变导致的高凝固性。

白种人患病率为 6%，但是在其他种族人群中却很罕见。[6][8]

发生于 20% 罹患静脉血栓栓塞 (VTE) 的白人中。[23]大约 90% 活化蛋白 C 抵抗的患者产生凝血因子 Leiden V 突变。[4]

罹患静脉血栓栓塞的风险在杂合子中增加 7 倍，纯合子中增加 80 倍。[8]

超过 75% 的携带者永远不会发生静脉血栓栓塞。[24]但是，有静脉血栓栓塞家族病史的携带者，约 50% 在 65 岁前会罹患静脉血栓栓塞。[24]

凝血酶原基因突变 (G-20210-A)

基因突变携带人群比正常人的凝血酶原水平高。

白种人的患病率高达 2%，但在其他种族中罕见。[7][25]

因静脉血栓栓塞 (VTE) 前来就诊的人中有 6% 存在此突变，有静脉血栓栓塞阳性家族史的，18% 存在此突变。[7]

罹患 VTE 的风险在杂合子中增加两或三倍。

与凝血因子 V Leiden 的复合杂合子使静脉血栓栓塞的风险增加 20 倍。[26]

因子 VIII 水平升高 (＞150 U/L)

罹患静脉血栓栓塞 (VTE) 的风险高达五倍。[31]

发病机制尚不明朗；可能由于基因突变。[4]

发生于大约 25% 的静脉血栓栓塞患者中。[32]

因子 VIII 水平每升高 10 U/litre，罹患静脉血栓栓塞的风险增加 10%。[31][32][33]

黑种人的重要风险因素（水平若＞150 U/L 罹患VTE的风险增加 10 倍）。[15]

与静脉血栓栓塞反复发作的风险增加有关。[33]

因子 IX 或 XI 水平增高

罹患静脉血栓栓塞的风险增加两到三倍。[34][35]

本质原因未知。但随着年龄增大，服用复方口服避孕药，凝血因子 IX 会增加。

高同种半胱氨酸血症

高同种半胱氨酸血症对高凝固性的作用有争议；或许不会造成静脉血栓栓塞。[36][37]

可以是先天性或获得性。获得性在膳食叶酸、维他命 B6 或B12 缺乏患者中发现。先天性是因为突变，导致叶酸结合受损和亚甲基四氢叶酸还原酶 (MTHFR) 活性减少。

可能的发病机制包括：内皮细胞激活、平滑肌细胞增殖、内皮一氧化氮量的变化、内皮固醇代谢的变化。[4]

镰状细胞病

对高凝状态起到的作用仍有争议。

镰状细胞病会导致凝血酶生成的标志物水平增加、纤溶系统的异常激活、组织因子表达增加、血小板活化。[27]

研究表明镰状细胞病与肺栓塞发生率增加有关，但是深静脉血栓形成的发生率与年龄配对的对照组相当。[28]

凝血酶激活的纤溶抑制物 (TAFI) 水平增加

静脉血栓栓塞初发和复发风险增加 2 倍。[101]

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