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毛细胞白血病

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治疗流程

请注意，同一药物不同名称的剂型和剂量可能不同：参见免责声明

急性

有症状的：无脾破裂或巨脾或显著的非化疗引起的血小板减少查看所有  

初期表现

首选 –  嘌呤类似物

第一选择

克拉屈滨 : 参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导

或

喷司他汀 : 参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导

治疗目标再很大程度上是缓解病情：减轻症状和血细胞减少，延长无病生存期。

治疗适应证包括存在明显的血细胞减少（中性粒细胞绝对计数＜1×10⁹/L [1000/μL]；血小板计数＜100,000/μL），伴反复感染、症状性贫血、脾肿大、淋巴结肿大以及全身症状（发热、盗汗或疲乏）。

嘌呤类似物（克拉屈滨和喷司他丁）是 HCL 患者的一线治疗药物。其已经替代脾切除作为初始首选治疗，除了脾破裂或巨脾的罕见病例。

中性粒细胞减少和单核细胞减少患者的感染风险很高；因此，在开始使用嘌呤类似物治疗之前，应进行彻底的诊断检查，并对感染进行适当的治疗。[13][33][34]

由于应用简便，单疗程克拉屈滨证据 B克拉屈滨治疗HCL的疗效：来自12项前瞻性的单臂试验，完全缓解率在75%~95%的范围内。[46][47][48][36][49][50][51][52][53][54][55][56][57][58][59][60] 克拉屈滨的疗效尚未在随机对照试验中评估。需要克拉屈滨和喷司他丁的头对头的比较性研究。可能更受一些执业医师偏爱（与喷司他丁相比），尤其当使用皮下注射途径给药时。[13][32][66]证据 B喷司他丁作为单药治疗HCL的疗效：在9项前瞻性试验进行了研究 [35][36][37][38][39][40][41][42][43][44] 在2项随机对照试验中与干扰素α进行了比较。[35][45] 高质量证据证实喷司他丁的疗效，完全缓解率可以达到33.3%~100.0%，[35][37] 并且改善总体生存（10年生存率80%）。[35] 需要对喷司他丁和克拉屈滨进行头对头的比较性研究。

如果使用克拉屈滨，则应每周进行全血细胞计数检查 (FBC) 以监测治疗反应，然后在治疗后 3-6 个月进行骨髓抽吸和活检（但一些指南推荐的时间为 4-6 个月）。[13][26][62]

如果使用喷司他丁，则推荐经过 8-9 个疗程且 FBC 正常后重复骨髓活检（但淋巴细胞减少会持续存在）。如果达到完全缓解，则推荐再予以 1 或 2 剂喷司他丁。[13]

评估患者的治疗反应很重要，因为完全或部分缓解是治疗策略的重要终点。初始嘌呤类似物治疗后的完全和部分缓解率分别约为 82% 和 14%。[63] 达到部分缓解的患者应继续进行嘌呤类似物治疗，直至达到完全缓解。[13]

如果初始治疗 3-6 个月后，骨髓活检没有显示缓解，应该对初始诊断的准确性进行再评估，因为大多数 HCL 患者对使用嘌呤类似物进行的初始治疗都有反应。[63]

附加 –  支持性治疗

支持治疗包括抗生素、非甾体抗炎药（NSAIDs；若培养阴性）、辐照血制品输注、粒细胞集落刺激因子 (G-CSFs)，可能对 HCL 治疗起一定作用。

克拉屈滨治疗的 HCL 患者有大约 40% 合并中性粒细胞减少性发热。如果患者中性粒细胞减少时，检测到发热 38°C (100.5°F) 或以上，推荐进行全面检查，包括血、尿培养，胸部 X 线摄影，并根据医疗机构指南应用抗生素经验性治疗。

如果克拉屈滨治疗后发生培养阴性的感染，一些作者推荐应用NSAID如萘普生以减轻系统性症状。[26] 然而，需注意避免掩盖感染相关的发热。

因为用嘌呤类似物治疗的患者可能发生输血相关的移植物抗宿主病，因此推荐在患者的余生中所有血制品在输注前均进行辐照以预防此并发症。[13][81]

重组G-CSF，也叫非格司亭，对治疗克拉屈滨相关的中性粒细胞减少患者可能有用。然而，不推荐常规应用G-CSF，因为没有证据显示它可对治疗有任何有意义的改善。[32]

为了避免肺孢子虫感染和疱疹再激活，建议应用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑和阿昔洛韦治疗。[13]

复发或难治性疾病

首选 –  嘌呤类似物再治疗

第一选择

克拉屈滨 : 参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导

或

喷司他汀 : 参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导

大约 30%-40% 的 HCL 患者在初始治疗后复发。根据缓解持续时间，可应用初始治疗时所用同一种嘌呤类似物进行再治疗。一个推荐是，如果缓解持续时间较短（即＜2 年），则换用另一种嘌呤类似物，如果缓解持续时间较长（即≥2 年），则用同一种药物再治疗。[13] 如果应用同一种药物，大约71%患者达完全缓解，如果换成另一种嘌呤类似物，68%的患者达完全缓解。[32][66]

附加 –  利妥昔单抗

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

第一选择

利妥昔单抗 : 参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导

现已证实利妥昔单抗（一种抗 CD20 单克隆抗体）与嘌呤类似物联合使用对复发性 HCL 患者有效（完全缓解率为 89%）。[67]

附加 –  支持性治疗

支持治疗包括抗生素、非甾体抗炎药（NSAIDs；若培养阴性）、辐照血制品输注、粒细胞集落刺激因子 (G-CSFs)，可能对 HCL 治疗起一定作用。

如果克拉屈滨治疗后发生培养阴性的感染，一些作者推荐应用NSAID如萘普生以减轻系统性症状。[26] 然而，需注意避免掩盖感染相关的发热。

因为用嘌呤类似物治疗的患者可能发生输血相关的移植物抗宿主病，因此推荐在患者的余生中所有血制品在输注前均进行辐照以预防此并发症。[13][81]

为了避免肺孢子虫感染和疱疹再激活，建议应用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑和阿昔洛韦治疗。[13]

第二 –  临床试验

早期复发（即，初始治疗在实现完全缓解后＜2 年内复发）的患者应考虑参加临床试验。

附加 –  支持性治疗

支持治疗包括抗生素、非甾体抗炎药（NSAIDs；若培养阴性）、辐照血制品输注、粒细胞集落刺激因子 (G-CSFs)，可能对 HCL 治疗起一定作用。

为了避免肺孢子虫感染和疱疹再激活，建议应用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑和阿昔洛韦治疗。[13]

第二 –  利妥昔单抗

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

第一选择

利妥昔单抗 : 参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导

利妥昔单抗单药治疗已证实对复发性或难治性 HCL 患者有效（总体缓解率为 25%-80%）。证据 C利妥昔单抗在复发或难治HCL患者中的疗效：5项前瞻性试验，总体反应率在25%~80%之间。[68][69][70][71][72] 需进行随机对照试验评估利妥昔单抗的疗效。

附加 –  支持性治疗

支持治疗包括抗生素、非甾体抗炎药（NSAIDs；若培养阴性）、辐照血制品输注、粒细胞集落刺激因子 (G-CSFs)，可能对 HCL 治疗起一定作用。

为了避免肺孢子虫感染和疱疹再激活，建议应用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑和阿昔洛韦治疗。[13]

第二 –  干扰素 α

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

第一选择

干扰素α2a : 参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导

或

干扰素α-2b : 参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导

早期复发（即，初始治疗实现完全缓解后＜2 年内）的患者可考虑使用干扰素-α。但是该药很少使用。

干扰素 α 在大多数患者中可诱导产生部分缓解。通常无法实现完全缓解。

流感样综合征包括发热、乏力和肌痛，是干扰素-α 应用后常见但非致命的症状。[32][66]

附加 –  支持性治疗

支持治疗包括抗生素、非甾体抗炎药（NSAIDs；若培养阴性）、辐照血制品输注、粒细胞集落刺激因子 (G-CSFs)，可能对 HCL 治疗起一定作用。

为了避免肺孢子虫感染和疱疹再激活，建议应用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑和阿昔洛韦治疗。[13]

第三 –  维莫非尼

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

第一选择

维莫非尼 : 参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导

维莫非尼（一种 BRAF 抑制剂）可在早期复发（即，初始治疗实现完全缓解后＜2 年内）的患者中或者在复发性或难治性病例经其他治疗失败时超说明书使用。

BRAF V600E 突变存在于所有 HCL 病例中。[4]

在意大利和美国进行的两项单独的 II 期临床试验中，维莫非尼治疗复发或难治性 HCL 患者的总体缓解率分别为 96%（完全缓解率为 35%）和 100%（完全缓解率为 42%）。[73] 若干病例报告显示，使用维罗非尼可实现完全临床缓解。[74][75][76][77][78][79]

附加 –  支持性治疗

支持治疗包括抗生素、非甾体抗炎药（NSAIDs；若培养阴性）、辐照血制品输注、粒细胞集落刺激因子 (G-CSFs)，可能对 HCL 治疗起一定作用。

为了避免肺孢子虫感染和疱疹再激活，建议应用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑和阿昔洛韦治疗。[13]

第三 –  抗 CD22 抗体 (moxetumomab pasudotox)

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

第一选择

抗 CD22 抗体 (moxetumomab pasudotox) : 参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导

Moxetumomab pasudotox（一种与细胞毒素结合的抗 CD22 单克隆抗体）是一种首创治疗方法，获批用于治疗既往至少经历过两次全身治疗失败的复发性或难治性 HCL 患者。

在一项针对之前接受过大量治疗的复发性或难治性 HCL 患者的 III 期试验中，抗 CD22 抗体 moxetumomab pasudotox 的持续完全缓解率为 30%（即血液学缓解维持超过 180 天的完全缓解患者比例）。[80]

毛细血管渗漏综合征和溶血尿毒综合征是严重且可能致命的不良反应。如果出现这些不良反应，应停止治疗。

附加 –  支持性治疗

支持治疗包括抗生素、非甾体抗炎药（NSAIDs；若培养阴性）、辐照血制品输注、粒细胞集落刺激因子 (G-CSFs)，可能对 HCL 治疗起一定作用。

为了避免肺孢子虫感染和疱疹再激活，建议应用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑和阿昔洛韦治疗。[13]

有症状的：有脾破裂或巨脾或显著的非化疗引起的血小板减少查看所有  

首选 –  脾切除术 + 支持性治疗

脾切除术用于一些罕见的情况：脾破裂、巨脾或妨碍化疗的显著血小板减少。

脾切除增加了白细胞、红细胞和血小板计数，尽管一半的患者在脾切除后因为进行性血细胞减少仍需要系统性治疗。[32][66]

如果计划进行脾切除术，患者应接种疫苗，以尽可能降低肺炎球菌、乙型流感嗜血杆菌和脑膜炎奈瑟菌感染的风险。[82] 脾切除的获益可能到术后6个月才会显现。在这期间，医生应尽量不考虑其他治疗。[13]

支持治疗包括抗生素/抗病毒药物、NSAIDs（如果培养阴性）、患者余生中辐照血制品输注和G-CSF，可能在HCL治疗中有一定作用。[13]

脾切除后症状持续存在

联合 –  嘌呤类似物

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

第一选择

克拉屈滨 : 参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导

或

喷司他汀 : 参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导

治疗目标是缓解症状和改善血细胞减少。

因为应用简便，单疗程的克拉屈滨证据 B克拉屈滨治疗HCL的疗效：来自12项前瞻性的单臂试验，完全缓解率在75%~95%的范围内。[46][47][48][36][49][50][51][52][53][54][55][56][57][58][59][60] 克拉屈滨的疗效尚未在随机对照试验中评估。需要克拉屈滨和喷司他丁的头对头的比较性研究。可能更受一些执业医师偏爱（与喷司他丁相比），尤其当使用皮下注射途径给药时。[13][32][66]证据 B喷司他丁作为单药治疗HCL的疗效：在9项前瞻性试验进行了研究 [35][36][37][38][39][40][41][42][43][44] 在2项随机对照试验中与干扰素α进行了比较。[35][45] 高质量证据证实喷司他丁的疗效，完全缓解率可以达到33.3%~100.0%，[35][37] 并且改善总体生存（10年生存率80%）。[35] 需要对喷司他丁和克拉屈滨进行头对头的比较性研究。

附加 –  支持性治疗

支持治疗包括抗生素、非甾体抗炎药 (NSAIDs;若培养阴性)、辐照血制品输注、粒细胞集落刺激因子 (G-CSFs)，可能对HCL治疗起一定作用。克拉屈滨治疗的HCL患者有大约40%合并中性粒细胞减少性发热。如果患者中性粒细胞减少时，检测到发热38°C (100.5°F)或以上，推荐进行全面检查，包括血、尿培养，胸部X线摄影，并根据医疗机构指南应用抗生素经验性治疗。

如果克拉屈滨治疗后发生培养阴性的感染，一些作者推荐应用NSAID如萘普生以减轻系统性症状。[26] 然而，需注意避免掩盖感染相关的发热。

因为用嘌呤类似物治疗的患者可能发生输血相关的移植物抗宿主病，因此推荐在患者的余生中所有血制品在输注前均进行辐照以预防此并发症。[13][81]

重组G-CSF（或非格司亭）对治疗克拉屈滨相关的中性粒细胞减少患者可能有用。然而，不推荐常规应用G-CSF，因为没有证据显示它可对治疗有任何有意义的改善。[32]

为了避免肺孢子虫感染和疱疹再激活，建议应用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑和阿昔洛韦治疗。[13]

疾病持续状态

无症状性疾病或治疗后微小残留病查看所有  

首选 –  观察

无症状的HCL患者无需治疗。许多患者在诊断后数月或数年内保持无症状而无需治疗。[32] 早期治疗似乎没有明确的获益。

微小残留病通过治疗后的骨髓活检检测。大约13%~51%的完全血液学缓解的患者有微小残留病。微小残留病作为复发的预测因素仍缺乏确切的证据。因此，不推荐针对微小残留病开展治疗，因为不是所有患者均复发。[66]

应密切监测患者，以便及时发现疾病进展。

使用此内容应接受我们的免责声明。

毛细胞白血病

治疗流程

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第一选择

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第一选择

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有症状的：有脾破裂或巨脾或显著的非化疗引起的血小板减少 查看所有  

第一选择

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无症状性疾病或治疗后微小残留病查看所有  