BMJ Best Practice

诊断步骤

典型表现是药物引起的非少尿型急性肾衰竭伴随皮疹、发热和嗜酸粒细胞增多症（“超敏三联征”）。[4][5] 所有发生非少尿型急性肾衰竭，特别是那些服用多种药物的患者，应怀疑急性间质性肾炎 (AIN)。应排除急性肾衰竭的其他病因，包括急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎和急性血管改变。明显急性肾衰竭患者建议转诊至肾病专科。

临床评估

非少尿型急性肾衰竭患者。 许多患者有皮疹、发热或外周血液的嗜酸粒细胞增多，但很少会同时出现这3种症状。[1][2][3][14] 有时关节痛会作为相关症状出现。

已知超过 100 种药物可以触发 AIN，使用其中的任何药物应增加 AIN的嫌疑。 抗生素特别是β-内酰胺是最常见的致病药物。 几乎所有的青霉素类和头孢菌素类、许多磺胺类药物、利福平和各种喹诺酮类药物是已知的触发物。 其他可能致病药物包括利尿剂、非甾体抗炎药 (NSAID)、质子泵抑制剂、抗组胺药（西咪替丁和雷尼替丁）、别嘌呤醇、苯妥英、磺胺嘧啶、美沙拉嗪和华法林。 红霉素、多黏菌素、阿昔洛韦、膦甲酸和万古霉素可触发肾小管间质性肾炎（AIN 的一种变异）。

尽管不常见，但 Sjogren 综合征、结节病、IgG4 相关综合征、系统性红斑狼疮 (SLE) 患者也可能发生AIN。 作为伴随葡萄膜炎 (TINU) 综合征的肾小管间质性肾炎一部分发病的 AIN 患者也会有葡萄膜炎。这种情况极度罕见。

临床检查通常没有特异性发现。 发热是常见体征。 相关皮疹通常是斑疹或斑丘疹。 某些患者可能出现肋脊角压痛。 NSAID 触发独特的反应，包括AIN和并存的肾病综合征。这些患者发生继发于低白蛋白血症的水肿。 水肿部位受体位影响，通常是早晨在眶周，晚上在足部。

初始检查

血液检测

  • 需要检测血清尿素和血清肌酐，评估急性肾衰竭的严重性。

  • 在一些病例中，全血细胞计数和白细胞分类显示明显的嗜酸性粒细胞增多。

  • 如果怀疑全身性疾病，则检测抗中性粒细胞胞质抗体 (ANCA)、抗核抗体 (ANA)、可提取性核抗原 (ENA)和补体。 ANCA 与系统性血管炎相关，ANA 和 ENA 与系统性红斑狼疮相关。

尿液分析[1][2][3][14][41]

  • 通常显示微血尿和无菌性脓尿（白细胞及细菌尿培养阴性）。

  • 无 RBC 管型排除急性肾小球肾炎。

  • 一旦排除感染，需要 Hansel 或 Wright 染色检查嗜酸粒细胞增多症：染色显示双核嗜酸粒细胞簇。

  • 重症蛋白尿表明存在肾病综合征。 如果患者有肾病综合征但未使用 NSAID，应检查其他原因。

停用致病药物的试验

  • 停用致病药物后症状通常消退，此时可进行 AIN 回溯诊断。

  • 如果症状没有消退，应排除其他诊断。

后续的调查

肾脏活组织检查

  • 可提供明确的诊断，但可用于停止触发药物后无效或对使用皮质内固醇有相对禁忌证的患者。[1][2][3][14]

  • 需要咨询肾脏科医师进行谨慎的风险效益评估。

  • 通常的发现是不同数量的嗜酸粒细胞、淋巴细胞和浆细胞的间质或肾小管间质炎性浸润，[14][35][36] 没有在特殊的活检染色上发现细菌、真菌或其他微生物。

  • 如果存在肾病综合征，类型通常为轻微改变型肾病，但也有膜性肾病的报告。

肾脏超声[1][2][3][14]

  • 显示大的肿胀的肾，回声增强常常是由于炎症间质浸润导致。

  • 主要用途是排除肾积水、肾结石或肾萎缩（慢性肾功能衰竭的体征）。

镓扫描[42][43][44]

  • 可用于检查 AIN，但结果是非特异性的。

  • 当检查结果为阴性时对排除AIN诊断可能更有用。

肾血流扫描或磁共振血管造影术

  • 可用于排除大血管的血管性病变，例如栓子或肾静脉血栓形成。

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