诊断步骤
诊断过程的目的是排除会造成脊髓压迫和神经损伤的不稳定性颈椎损伤的可能性。在任何创伤事故中，当明确排除上述可能性后，应采用硬质颈托对颈椎进行制动。诊断包括病史、查体结果，需要时还包括影像学检查。
主要注意事项包括：
确定哪些患者在创伤后需要进行颈椎影像学检查
确定是颈椎过屈过伸位X线片，CT还是MRI为最适合的影像学检查
对昏迷或意识水平下降的患者排除是否存在动态性或韧带损伤后的颈椎不稳定
一旦不稳定性颈椎损伤被除外，其余的颈椎损伤患者大部分是继发于软组织损伤后的颈部疼痛，并不需要进行额外特殊的检查或治疗。
颈椎制动
由于各种原因，并不是所有的患者在院前进行有效的评估，患者可能是自行步入急诊诊室，并未对颈部或脊柱进行适当固定，其主诉摔伤或其他创伤后出现颈部疼痛。尽管大部分患者最后证明并未存在严重的损伤，但临床医生需对可能存在的颈椎不稳定损伤保持警惕，并采取相应的有效措施。
颈椎预防性的保护措施（正确佩戴硬质颈托、头围及脊柱护具）可以提供良好的制动、保护和方便患者转运和避免转运过程中造成的脊柱损伤。
若有证据提示患者可能存在造成颈椎损伤的原因，临床医生应当采取有效的脊柱制动措施包括硬质的颈托固定。[19]
意识状态的变化（Glasgow评分<15）
神经功能缺损（主观的肢体力量下降、麻木、刺痛感或感觉迟钝）
药物依赖或嗜酒的证据
脊柱疼痛
可疑的肢体骨折
这些患者常常需要这样的保证，即此措施只是预防性措施，但很重要，一旦排除严重损伤后此保护支具即可去掉。若无上述颈椎损伤的特点，去除颈椎预防性的保护措施是安全的，并可以进行下一步的评估。
颈椎影像学检查并非必要；当以下条件满足后，可去掉颈托固定。[20]
清醒状态和灵活状态(GCS = 15)
神经功能正常（无主观的肌力下降或麻痹、麻木刺痛感或感觉异常）
无分离性损伤表现
无颈部疼痛或触痛
颈椎活动度正常
在脊柱支具去除前，应明确脊柱其他部位也同样无损伤。
影响严重颈椎损伤预后的因素
损伤模式和机制（例如：车祸伤、摔伤、跳水损伤、过屈过伸损伤、轴向暴力损伤）都应当考虑在内，来帮助我们评估严重损伤的可能性。高能量暴力损伤以及相关的头面部打击都极易造成颈椎不稳定损伤的可能。
下颈椎骨折
现已经根据专家共识推导出一个分类工具，并且已经进行了评分者内信度和评分者间信度的验证。[3]根据以下 4 个标准评估损伤：(1) 形态学，(2) 伴有关节突损伤，(3) 神经系统功能状态，以及 (4) 特定于病例的调整因素。形态分为 (A) 压迫性损伤，(B) 张力带损伤，以及 (C) 平移损伤。每个类别可进一步细分为：
形态学
A 型 – 压迫性损伤
A0：无骨损伤或轻微损伤
A1：单个终板骨折；未累及椎骨后壁
A2：上下终板均骨折；未累及椎骨后壁
A3：单个终板骨折，累及椎骨后壁
A4：上下终板均骨折，累及椎骨后壁
B 型 – 张力带损伤
B1：主要为骨后张力带损伤
B2：后囊韧带或骨囊韧带结构完全断裂
B3：前张力带损伤
C 型 – 平移损伤
C：椎体在任意方向相对于另一椎体的移位或平移
关节突关节损伤
F1：未移位；碎片＜1 cm；累及的侧块＜40%
F2：移位或碎裂＞1 cm，或累及的侧块＞40%
F3：侧块浮动（完全性骨断开）
F4：关节突关节半脱位/嵌顿/脱位（喙状椎骨的下关节突位于尾椎骨的上关节突上或其前方）
神经病学
N0：未受损伤
N1：一过性受损，评估时已完全恢复
N2：神经根病
N3：不完全性脊髓损伤（损伤下方的功能未受累）
N4：完全性脊髓损伤（损伤下方的功能受累）
NX：不明确
+ 指定持续性压迫
调整因素
M1：部分后囊韧带损伤
M2：严重椎间盘突出（髓核突出）
M3：脊柱僵化疾病（即弥漫性特发性骨肥厚、强直性脊柱炎、后纵韧带骨化、黄韧带骨化）
M4：椎动脉损伤
疾病史
临床医生需采用及时安全和系统的方式对颈椎评估和检查以确保颈椎预防性保护措施是否可以安全去除。
评估和诊断应当按照加强创伤生命支持流程进行处理，即初步评估及处理气道、呼吸和循环功能。一旦患者上述生命体征稳定后，再行对颈椎的评估和检查。
当患者表现为颈部疼痛且放射至上肢、肩胛部或背部、神经功能缺损(例如主观的肢体肌力减弱、麻痹、麻木、刺痛或肢体躯干的感觉异常)时，应当对病史进行特殊的询问。
损伤模式和机制（例如：车祸伤、摔伤、跳水损伤、过屈过伸损伤、轴向暴力损伤）都应当考虑在内，来帮助我们评估严重损伤的可能性。高能量暴力损伤以及相关的头面部打击都极易造成颈椎不稳定损伤的可能。
如果高位颈脊髓受损影响膈神经功能或相关的颈椎软组织损伤发生，患者往往会主诉呼吸困难或气短。
当发生车祸伤时，事故发生时的基本情况应当明确，包括患者在车内的位置、采取的保护措施、气囊展开情况和车祸碰撞特点（例如追尾、前方撞击、翻车）
既往疾病的特点可能会增加颈椎损伤的风险，包括之前有颈部损伤史、骨量减少或骨质疏松和恶性肿瘤伴有骨转移者（前列腺、乳腺和直肠）。之前有卒中病史者可能会存在一定肌力下降。病史可能为我们判断严重并发症提供一定的线索。如果发现正在使用抗凝药物（例如，低分子肝素、华法林）的患者有严重的软组织或骨损伤，则可能需要使用抗凝逆转药物。
查体
需监测重要生命体征。当患者出现低血压和心动过缓时，可能提示有潜在的脊髓损伤造成的神经源性的休克。
意识水平需按照格拉斯评分进行正规的评估。意识障碍可能意味着病史和体格检查的结果并不可靠。
GCS 评分如下：
眼睛 - 1：未睁开；2：在疼痛时睁开；3：听到声音时睁开；4：自主睁开
言语-1：无语；2：难以理解的话语；3：发出不完整话语；4：话语混乱或难以理解；5：话语明确，对答正常
运动-1：身体全无运动反应；2：疼痛刺激时肢体呈伸张反射；3：疼痛刺激时肢体呈屈曲反射；4：疼痛刺激时肢体可回缩；5：疼痛刺激时，手脚可向刺激处移动；6：可以遵从口头指示作动作
需按照美国脊髓损伤协会 (American Spinal Injury Association, ASIA) 流程进行全面的神经功能检查。这要求分别对各肌节和皮节支配的肢体的肌力和感觉（轻触觉和针刺觉）进行评估。应诱导上肢和下肢的深肌腱反射。
巴彬斯基征（即伸足跖反射）和霍夫曼 (Hoffman) 征（即弹刮某只伸直手指的指甲时，同一只手的拇指内收）是用于评估上运动神经元病变的高度特异性检查，应对所有患者进行上述检查。
尿潴留或大小便失禁和/或男性勃起功能异常提示急性脊髓损伤，需考虑排除脊髓损伤的可能。
当颅脑交接区域发生损伤时可能造成脑干损伤，需进行颅神经检查。
临床医生应当对患者颈部进行体格检查，轻柔地触诊颈后正中部位，观察是否存在触痛或明显畸形。进行此体格检查时，需有其他人去除头围，打开颈托并轻柔的去掉，然后协助患者头颈部维持在固定的位置。当以上保护设备去掉后，临床医生可检查前部和侧方颈部表面，并可轻柔地触诊颈后正中全长，以明确在各颈椎平面是否有畸形或触痛。颈椎后正中部位的侧方疼痛高度提示肌肉或软组织损伤的可能，但并不会影响颈椎稳定性。
颈椎影像学检查
颈托或脊柱其他预防保护措施应当持续使用；在以下情况下需进行颈椎影像学检查：
意识状态改变（GCS<15）
神经功能缺损（例如：主观的肢体肌力下降或麻痹、麻木，刺痛或感觉异常）
存在分离性损伤
存在颈部疼痛或触痛
颈椎活动度下降
《加拿大颈椎创伤守则》用于指导急诊一线医生或其他医生处理既往有颈椎创伤病史，但神经功能完整、清醒和活动敏捷的患者。[19]由于在所有昏迷患者中，急性骨折或脊髓损伤的发生率<1%，[21][20][22]执行此守则的医生们担心，这个守则可能会导致没必要的影像学检查。
《国家急诊X线放射使用研究》的结论同《加拿大颈椎创伤守则》的观点类似。[23]此项研究提出一个问题，即何时需要对有颈椎创伤病史的患者进行影像学检查。当患者满足以下五个条件时其发生颈椎损伤的可能性非常低。标准包括：
1.颈椎后正中无压痛
2.无局部的神经功能缺损
3.神智正常
4.无醉酒等中毒表现
5.无其他明显疼痛的临床表现而导致患者忽视颈部损伤造成的疼痛。
影像学检查的选择应当是CT轴位片包含枕部到T1节段，并进行矢状位和冠状位重建。三维重建可以使我们很好地观察颈椎冠状位、矢状位和轴位。同X线相比，可以更容易地发现存在的颈椎损伤。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 与颈椎创伤严重程度相关的常见骨折类型。最上一列图：C5椎体爆裂性骨折。左图：轴位CT显示C5椎体骨折； 右图：T2加权像显示C5椎体骨折块突入椎管造成脊髓压迫，且T2加权像脊髓信号发生改变，后方韧带复合体信号同样发生改变提示这些韧带结构存在相应损伤。底部一行：C6-C7椎体水平出现骨折脱位。从左图到右图依次：侧位X线、C6-C7关节突关节水平的轴位CT、矢状位T2加权像MRI检查显示颈脊髓压迫和脊髓信号改变。来自 Michael G. Fehlings 的个人收藏 [Citation ends].CT的不足主要是其不能发现软组织的变化，包括脊髓或韧带结构的变化。当进行CT检查时，其可以提供X线检查以外的一些信息，同CT相比而言，X线检查可能并非必要。对于意识障碍或正常的患者，进行CT检查足以排除颈椎不稳定损伤。[24]
过屈过伸位X线检查有助于发现颈椎韧带损伤后出现的颈椎动态不稳定。当CT检查未发现明显异常且患者颈椎活动度正常，能自主完成颈部屈曲和最大程度过伸时，若其存在持续的颈部疼痛/后正中位置有明显压痛，应当进行颈椎过屈过伸位X线检查。当在颈椎最大程度屈曲和过伸时，拍摄颈椎侧位X线片。任何存在的椎体相对于其邻近椎体半脱位>3mm者则提示存在颈椎动态不稳定，并且有韧带损伤可能。正常的过屈过伸位X线可排除韧带损伤，且可去除颈椎的预防保护措施。
对于发现软组织破坏情况而言，MRI检查较CT更为敏感，是判断脊髓和软组织损伤的参考标准。MRI检查对于诊断骨性结构损伤则并不可靠。在以下情况下推荐行MRI检查：患者有神经功能损伤表现且怀疑有脊髓损伤；CT检查正常的昏迷患者，以用于评价其可能的韧带损伤；CT检查正常但存在持续的颈部疼痛和压痛时，可用于评估可能存在的韧带损伤。
进一步的检查和推荐
进一步的诊断和工作取决于CT检查的结果和患者的临床状态。如果患者神经功能正常、意识清晰和活动敏捷（GCS = 15）且在CT上未发现颈椎损伤的表现，但患者仍主诉存在持续的颈部疼痛，接下来的选择如下：
用颈托进行保护
当过屈过伸位X线正常时，可去除颈托。
当核磁结果确认正常时，可去除颈托。
当主诊医师不确定处理措施是否得当时，推荐向神经外科或骨科医师进行咨询。
当CT可见颈椎损伤表现但神经功能正常时，应采取可靠的颈椎制动措施并立刻向脊柱外科医生进行咨询。
若CT提示颈椎损伤且有神经功能受损表现，应采取可靠的颈椎制动措施，并尽快进行MRI检查以明确脊髓压迫或损伤的可能性，同时请脊柱外科医生进行会诊。
如果怀疑有放射性神经根损害可能，应当进行神经传导功能的检测；神经传导减慢见于外周神经受压的患者。同时进行电生理检查；并且请神经内科医师协助分析电生理结果。
作为进一步检查的组成部分，还应进行其他检查以帮助我们排除其他外周神经损伤的可能；这些损伤可能会使患者的症状和体格检查的结果更加复杂。
反应迟钝型患者的颈椎排查
反应迟钝型患者是颈椎排查的一个独特挑战，必须将漏诊不稳定性骨折的风险与长期采取脊椎预防保护措施带来的严重共病（例如，压疮、吸入性肺炎、延迟活动和心肺功能失调）进行权衡。
美国东部创伤外科协会 (Eastern Association for the Surgery of Trauma, EAST) 2015 年指南审查表明，对于稳定性损伤，高质量薄层（＜3 mm 轴切）CT 外加 1.5T MR、直立 X 线系列、屈伸位 CT 和/或临床随访最低可达到 91% 的阴性预测值 (negative predictive value, NPV)（在 11 项研究中，n=1718）。[25]在大多数情况下，辅助性评估的阳性结果可导致继续使用颈托或中止使用颈托，而不是手术干预。对于不稳定性损伤，高质量薄层 CT 最高可达到 100% 的 NPV，并且去除颈托后无新的神经系统变化（截瘫或四肢瘫痪）。因此，EAST 指南提供了一个有条件的推荐，即高质量颈椎 CT 得到阴性结果后，即可去除有钝器伤的反应迟钝的成人患者的颈托。[25]
使用此内容应接受我们的免责声明。
