BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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复合损伤机制

一般的损伤机制包括车祸事故、行走时撞伤、直接暴力、摔伤和运动损伤。

同低速损伤相比，高速损伤（例如：车祸伤）更易发生严重的颈椎损伤和脊髓损伤。

颈部疼痛

颈部疼痛是颈椎损伤后的常见症状。应确定颈部疼痛的特点，包括位置（例如，水平、中线以及侧位）、严重程度、性质（刺痛或向肢体放射的锐痛以及钝痛和酸痛），以及放射至肩部或其他部位。

合并损伤导致的疼痛可能会掩盖严重的颈部疼痛症状，并使注意力从严重的颈部疼痛转移至其它部位。

骶髓保留

当肛门周围感觉和直肠运动功能存在时，提示为不完全性脊髓横断。当处于脊髓休克状态时，检查结果并不是最准确的。

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合并其他创伤性损伤

大约有1/3的颈椎损伤患者同时伴有脊柱以外的骨折损伤，20%-70%的患者合并有头部损伤。

这会使病史及体格检查的准确性更加复杂，此时需要进行全面的影像学检查。

颈椎后方压痛

NEXUS标准提示，当患者存在颈部后正中部位明显的触痛时，可能会存在颈椎损伤的可能。[23]

颈椎后正中部位的侧方疼痛高度提示肌肉或软组织损伤的可能，但并不会影响颈椎稳定性。

其他诊断因素

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男性

男性颈椎创伤的发生率明显高于女性，比例约为4:1

年龄18-25岁

颈椎损伤会发生于各年龄段，大约80%的患者发生于18-25岁年龄段。

这个年龄群体颈部损伤大部分同高速损伤有关，往往是车祸事故导致，而老年患者多由于摔伤等低速损伤造成。

随着年龄的增加，相关的脊髓损伤 (spinal cord injury, SCI) 和神经功能缺失发生的可能性会逐渐降低。老年患者的脊髓损伤往往是不完全性的。

意识状态下降

约有20%-50%的脊髓损伤患者在损伤时处于意识水平降低状态。

由于其可能会使病史和体格检的准确变得更加复杂，因此其损伤时的意识状态需要在患者就诊时早期即进行评估和判断其可能会影响体格检查的准确性。

肢体麻木、刺痛或肌力下降

当出现上述症状时，应当高度怀疑可能存在潜在的神经损伤可能，包括脊髓损伤或神经根受压或损伤。

直肠或膀胱功能障碍

尿潴留或大小便失禁，和/或男性勃起功能障碍的存在提示急性脊髓损伤。

运动功能下降

运动功能需按照ASIA评分进行评估，每一肢体功能总分25分，四肢评分共计100分。

若是单一肢体出现某一运动神经节支配区域对应的运动功能下降，则提示神经根损伤；若出现双侧或大部分运动功能障碍则高度提示脊髓损伤可能。

脊髓损伤所造成运动功能障碍呈典型的锥形分布特点，通常上肢屈肌力量强于伸肌，而下肢的伸肌力量强于屈肌。

感觉缺失

感觉功能评估需按照ASIA评分标准进行，对应的每一感觉皮节针刺觉和轻触觉正常则可得到1分。

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颈椎活动度（ROM）下降或活动时疼痛

虽然患者努力尝试活动颈部，但颈椎活动度的检查只能针对颈椎骨折可能性较小的患者。如果高度怀疑骨折可能，应当在进行颈椎活动度评估之前进行X线或CT检查。

颈椎活动度的评估应当包括向前屈曲、伸直、侧方屈曲或旋转。

颈椎活动度下降或活动时疼痛提示肌肉或软组织损伤和颈椎存在动态不稳定。

肛门直肠收缩或肛周感觉消失

当圆锥损伤或受压时，会出现直肠收缩障碍。肛周感觉完全丧失则提示完全性脊髓横断。

痉挛状态

虽然在脊髓损伤急性期往往会出现直肠收缩功能障碍，但几天或几周后部分患者会恢复，脊髓损伤平面以下以速度依赖性增加节律为特点。

反射亢进

急性脊髓损伤反射亢进可能并不出现，但其是脊髓损伤一个特征性表现或上运动神经损伤的表现。

巴宾斯基征

其表现为脚底向上张开，提示上运动神经元损伤。

霍夫曼征

其表现为当弹击伸直的手指（除拇指外）时，一只手的拇指出现外展表现，提示存在上运动神经元损伤。

神经源性休克

典型的表现是，脊髓损伤后出现低血压和心动过缓。

脊髓休克

其特点为脊髓损伤后损伤平面以下所有反射消失。脊髓休克通常持续 1-3 天，但也可能持续数周，在反射恢复之前，这可能会影响临床检查。[26]

现已提出脊髓休克的 4 期模型：0-1 天，由脊髓上兴奋丧失引起的反射消失/反射减退、脊髓抑制增强，以及由此引发的运动神经元超极化；1-3 天，因神经递质受体上调和去神经超敏性而恢复反射；1-4 周，由突触生长引起的反射亢进，特别是短轴突中间神经元；1-12 个月，由长轴突突触生长引起的反射亢进。[26]

呼吸变化

可能会表现为通气减少，呼吸急促，膈式呼吸

通常同高位颈脊髓损伤累及膈神经或胸肋间神经有关，也可能是颈部软组织损伤后累及气道造成。

颅神经功能缺失

寰枕部损伤后可能会造成低位脑干或颅神经损伤。

若怀疑有寰枕部损伤可能，应当进行全面的颅神经功能检查。

危险因素

强 查看所有

男性

同女性相比，男性易发生颈椎外伤同时合并脊髓损伤。[10]

女性（颈椎挥鞭伤）

大量研究已表明女性挥鞭伤的发生率明显高于男性（0.5%-3.0%）[13]

缺乏准备或无意识状态下发生碰撞事故

放松状态时更容易在碰撞事故中受到此类损伤。[14]

在发生碰撞事故时头部出现扭转

越大的旋转力量，越容易导致一侧关节突关节应力增加。[15]

颈椎损伤史或手术史

之前发生过颈椎挥鞭损伤者当再次受到损伤时往往会有较差的预后。[16]

弱 查看所有

之前有脊柱、头颅或其他发育性异常者

任何易导致损伤的生物力学方面的危险因素可能导致更大的损伤风险。增加创伤后颈椎骨折或脊髓损伤的风险因素包括老年患者、颈椎管狭窄、骨质疏松、退行性关节、意识不清和其他易造成损伤的危险机制。Chiari畸形，[17]游离性齿突（齿突基底部先天性融合不全）[18]和已报道的在颈椎创伤后其他情况易出现的症状性或进行性损伤。因此，损伤原因的证据有些非常准确且无可非议，而有些是猜测和假设推断的。

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