BMJ Best Practice

治疗步骤

急性颈椎创伤患者的诊断性检查会发现其损伤原因多种多样，例如存在潜在生命威胁的严重骨性结构不稳定和韧带损伤患者、轻度的软组织扭伤（挥鞭伤）。治疗高度依赖于确切的症状表现和影像学表现，并且范围可涵盖紧急手术减压和/或固定、halo 架刚性固定或颈托半刚性固定以及物理治疗和镇痛。

大部分急性颈椎创伤的患者可以通过屈伸活动锻炼及非甾体抗炎药的使用得到有效治疗。大部分患者的症状通过几天至1周的非甾体抗炎药的使用得到有效解决。但其他有些患者并不能快速地改善症状，应当按照以下方式尽快给与治疗，切忌拖延。

即刻处理

颈椎创伤后出现颈部疼痛且神经功能出现损害的患者在充分的检查和评估之前应当考虑存在急性颈椎损伤风险的可能。

初始管理包括头部和颈椎的制动、[28]气道的评估和维护，以及通过 CT 或 X 线紧急评估骨骼完整性和对齐情况。此后，患者的管理将取决于体格检查和影像学检查结果，且损伤会被分为两种情况加以管理，即无并发症的颈部损伤或需要采取紧急神经外科手术干预的复杂损伤。需要紧急治疗的颈椎损伤包括骨折、脱位、椎间盘突出，以及与持续性或潜在神经系统损伤可能性较高的其他损伤类型。

简单的颈部损伤

典型的简单颈部损伤通常不会出现神经症状。这些损伤经过一定的保守治疗（即物理性治疗，包括理疗、屈伸活动锻炼和非甾体抗炎药的使用）后，通常在3个月内即可消除。4 周后应重新评估保守治疗的改善情况。短期（1-2周）应用阿片类镇痛药可帮助患者缓解中重度疼痛。患者可通过可待因或羟考酮联合对乙酰氨基酚来控制疼痛。主治医师应当对伴有颈部疼痛且有明确损伤机制的患者，考虑通过影像学检查来明确损伤情况，例如CT检查和颈椎过屈过伸位X线检查。

恢复脊柱正常的活动非常重要。颈托制动如要求患者卧床休息一样，往往会阻碍脊柱恢复正常活动。对于支持性治疗而言，耐受力的训练非常重要。应当考虑康复理疗师的治疗建议。康复锻炼应当包括增加颈椎活动度及忍受力的训练（且并不会导致颈部的疼痛）。在理疗师指导下康复锻炼4周后应当对患者的情况重新评估。直到疼痛恢复之前，健身训练是禁止的。如果由于疼痛无法进行康复锻炼，建议向神经外科或疼痛科医师进行咨询。

患者除了颈部拉伤以外可能并无其他诊断；但其身体状况可能由于并发症或其他并存损伤而变得复杂。最为普遍的是肌肉骨骼的相应症状：下腰部疼痛、上肢关节疼痛和颞下颌关节疼痛，可能同追尾车祸伤时全身加速运动造成的损伤有关。头痛且不伴有其他神经症状可能与以下情况有关：闭合头部损伤、枕大神经刺激、颈椎关节突关节损伤（最为典型的是C2-4损伤）或颈部肌肉拉伤。伴有症状的闭合性头部损伤患者且难以进行日常活动、工作和人际交流活动的患者应当给予监护。如果主诉颈部疼痛持续>2月以上者，应当建议患者进行神经心理方面的就诊。诊断头部闭合性损伤或轻度创伤性颅脑损伤并不需要患者有遭受头部打击或意识丧失的病史。患者的症状可能会因为疼痛、阿片类药物的使用及车祸伤造成的心理创伤而加重。尽管首先应该排除严重的身心疾病，但是其他组织的代偿作用也可能会有潜在的加重相关症状的可能。大部分轻度的创伤性颅脑损伤在损伤发生后几个月可自行康复，但也有部分患者将持续存在。

需要急诊评估的颈部损伤

可能需要紧急治疗的颈椎损伤包括骨折、脱位、椎间盘突出，以及持续性或潜在神经系统损伤可能性较高的其他骨损伤类型。尽快对患者进行评估，根据病史、上运动神经元损伤的临床表现结合CT/MRI表现作出诊断后，应尽快给与患者颈部制动。在转移时，应用硬质颈背部护具。神经系统功能评估后应当按照美国脊髓损伤协会 (American Spinal Injury Association, ASIA) 提出的国际脊髓损伤神经病学分类标准进行分类。[29]

这些患者的表现同简单颈部损伤患者的表现相同，但会有些典型髓性或神经根性的体征和症状。此类患者的继续处理包括药物和对症支持性治疗，取决于患者颈部损伤情况。

如果患者麻木症状发展较快且还没及时咨询专业人员的会诊意见时，应考虑静脉给予甲强龙治疗。当急性脊髓损伤时，8小时内给予大剂量甲强龙治疗，目前被认为是唯一有效的针对急性脊髓损伤的药物治疗方式。[30]在使用甲强龙时应根据特定的情况来决定相应的治疗方案。[31]如果不能在损伤后 8 小时内开始治疗，或者存在穿透性脊髓损伤 (SCI)，则不应使用甲泼尼龙。甲泼尼龙在胸部脊髓损伤治疗中的作用尚不清楚，在开始治疗前考虑医学共病非常重要。例如对于糖尿病患者合并胸脊髓损伤，给予甲强龙治疗时，其副作用的风险可能会高于治疗带来的收益。因此在进行甲强龙治疗期间应当严密监测血糖，若高血糖现象非常突出时应当给予胰岛素治疗。

如果在机构内无法提供专科医生咨询，则需要及时通过电话咨询相关专科医生（神经外科医生或经过脊柱疾病培训的骨外科医生）。进行咨询时应当提供的重要信息包括：完整的病史，体格检查结果（包括神经外科检查）和影像学检查结果。主治医生应该询问以下几点：

  • 甲泼尼龙的使用情况

  • 抗凝逆转（如果患者正在服用抗凝药物）

  • 立即转至专科中心的需求。

关节炎脊柱的创伤

强直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis, AS) 和弥漫性特发性骨肥厚 (diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH) 与脊柱创伤后独特的骨折类型和治疗方式相关。AS 是更常见于男性的血清阴性肌腱附着点病，通常在 40 岁以前发病。影像学检查显示具有多级桥接韧带骨赘的“竹节脊柱”和椎体呈方形变形。由轻微创伤引起的过伸性牵张性骨折可能导致严重脊髓损伤，需要采取紧急减压和长节段器械融合。早期治疗的关键是将患者固定在自身的自然体位，以预防进一步损伤，然后进行紧急外科咨询。

DISH 在脊柱中表现为骨桥，其导致 4 个或更多个椎体的前外侧沿着前外侧韧带 (anterolateral ligament, ALL) 发生融合。骨折可能发生在融合节段附近或内部，并且累及椎体。对 112 例 AS 或 DISH 相关骨折患者进行的一项回顾性研究发现，最常见的机制 (39%) 为地面高度的跌倒；[32]8% 还有 2 个或以上的非连续性节段受累，强调了排除伴发损伤的重要性。

老化颈椎创伤

治疗老年人的颈椎创伤存在独特的挑战。脊髓损伤中央综合征 (central cord syndrome, CCS) 是不完全创伤性 SCI 的最常见亚型，根据交叉性无力（上肢比下肢更严重）和不同形式的感觉缺失与肠/膀胱功能障碍加以确定。虽然 CCS 在既往存在颈椎管狭窄和过伸性损伤的老年患者中最常见，但也可能发生在其他急性骨折和椎间盘突出患者中。

过去，由于此亚型常见大量自发恢复，因而早期手术减压在 CCS 治疗中的作用尚不清楚。[33]脊柱创伤研究小组 (Spine Trauma Study Group, STSG) 发现，在对一个观察性数据集进行为期 12 个月的随访后，与晚期手术组相比，早期减压组（损伤后＜24 小时）ASIA 损伤评分表等级提高的可能性更大 (OR=2.8)，并且早期手术组中患者的总运动评分提高了 6.3 分。[34]本文发布时，正在进行一项随机临床试验以评估早期（＜24 小时）与晚期（≥24 小时）减压手术。[35]

对于骨折和 CCS 患者，应向外科服务机构咨询并通过内部和/或外部制动进行确定性治疗。对于没有骨折和 CCS 的患者，考虑早期手术以治疗发育性颈椎管狭窄引起的严重神经系统功能障碍（ASIA C 级）和持续性压迫是安全合理的。对于不太严重的障碍（ASIA D 级），适合采用初始保守治疗加密切的临床随访，同时根据恢复的程度和时间保留手术减压的治疗选择。[34]

老年人最常见的颈椎骨折是齿突骨折，通常由低能量跌倒引起。存在关于手术与非手术（例如，刚性颈托、halo 架）治疗的相异观点。

I 型（齿突尖端）骨折较为罕见，通常在排除相关的寰椎横韧带 (transverse atlantal ligament, TAL) 损伤或寰枕脱位后采用颈托治疗。III 型骨折可以采用 halo-vest 架（TAL 未受损伤、未显著移位并且通过 halo 架稳定）或手术（前路齿突螺钉或后路融合）进行治疗。II 型骨折是最常见的骨折类型，采用 halo 架或手术等类似于 III 型骨折的方法治疗；然而，halo-vest 架与老年人较高的并发症发病率和死亡率相关。

一项针对采用手术 (n=101) 或非手术 (n=58) 治疗 II 型齿突骨折老年患者的研究发现，在以下情况下治疗失败的几率较高：年龄较大（OR=1.08/年）、最初采用非手术治疗 (OR=3.09)、男性 (OR=4.33) 和基线神经系统共病 (OR=4.13)。[36]因此，对或可采用 halo 架治疗的老年患者（＞65 岁），预先手术干预如今被认为是一种合理的方法。如果手术风险太高，则硬质颈托和密切的临床和影像学随访可能是一种合理的方法，可实现骨折部位的纤维性骨不连，同时避免 halo 架引起的并发症。

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