BMJ Best Practice

慢性病性贫血

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治疗步骤

慢性病贫血的首选治疗首先和最重要的是基础疾病的治疗。[7]

轻度至中度贫血（Hb 80 ～ 110 g/L [8 ～ 11 g/dL]）患者的初始治疗

如果能减轻或治愈基础疾病，则贫血可改善或消失。经常见于治疗感染后、肿瘤完全切除后及淋巴瘤完全缓解时。

若 ACD 由自身免疫性疾病引起，血红蛋白 (Hb) 一般随有效治疗而升高（例如类风湿性关节炎患者接受抗肿瘤坏死因子抗体治疗后，Hb 明显改善）。[33]

建议对有绝对性铁缺乏的 ACD 患者进行补铁，但是在感染的情况下相对禁忌补铁。[34] 对于铁蛋白水平正常或升高的慢性病贫血患者，不建议补铁。[7][35]

后续治疗

如果基础疾病对治疗无反应且贫血持续存在并有症状，或存在中等降低的 Hb 可造成额外风险的合并症，则采用以下治疗方法：

病因不能进行治疗或病因治疗未能提高Hb水平的非重度慢性病贫血患者通常不需要对贫血给予治疗。仅观察即足矣。

对于贫血严重影响生活质量的患者、或合并症中的非重度贫血造成额外风险（如，心力衰竭、严重肺疾病）的患者、以及存在对治疗无反应的基础疾病（或产生反应需要时间）的患者，输注红细胞、或使用红细胞生成刺激剂 (ESA) 以刺激内源性红细胞生成，是两种可能的治疗选择。

输注红细胞

必须始终权衡输注红细胞对改善贫血的益处与其各种可能很严重的风险，包括容量过负荷、输血反应、急性溶血伴休克、输血相关肺损伤、同种异体免疫和铁超负荷。

癌症和慢性肾脏病中的贫血治疗指南不建议持续输注红细胞，主要是因为存在铁超负荷风险。[34][36]

促红细胞生长素 (ESA)

ESA 包括源自克隆人红细胞生成素基因（依泊汀）的重组人红细胞生成素，例如阿法依伯汀及其类似物（例如达依泊汀 α）。当贫血影响生活质量和/或由于有风险，似乎没必要反复输注红细胞时，可以使用 ESA。[37][38][39] 通常咨询专科医生之后再决定使用 ESA。在 ESA 治疗获益可见之前，可能需要输注红细胞。已经认识到慢性病贫血可能为一种生理学适应，不一定有害，且治疗轻度和中度贫血可能会降低生存率。[40]

在 Hb 值 >80 g/L（>8 g/dL；轻度和中度慢性病贫血）且功能代偿机制正常的患者中，组织的氧输送无明显下降。

虽然普遍认为贫血对患者的生存有负面影响，但这并非是由于贫血本身，而是由于多种基础病理学机制所致，包括原发性疾病及其并发症，其中贫血可能仅代表副现象。使用 ESA 纠正贫血并未获得生存获益支持这一观点。

由于过量的循环铁负荷可能导致感染发生率升高及肿瘤细胞生长速度加快，对慢性病贫血患者进行铁隔离可能发挥有益作用。[40]

ESA 在伴有轻度或中度贫血 (Hb＞80 g/L [Hb＞8 g/dL]) 的 ACD 的情况下的临床指征，应根据药物相关报告疗效、不良反应和经济负担仔细评估有证据表明，对于化疗导致贫血的患者，ESA 疗法可有效提高血红蛋白浓度、改善血液系统对治疗的反应、以及减少输血需求。[41] 并改善健康相关的生活质量。 [ ] 但是，从现有证据无法推断 ESA 疗法与不采用 ESA 的治疗相比会延长还是缩短患者的生存期。按照 ESA 目前的上市许可进行使用时，其不良反应风险较低。[37] 虽然 ESA 可以降低输血需求，但是经济影响非常大，[38][42] 因此强烈建议在使用 ESA 前仔细进行风险/获益比评估。

在开始治疗前应排除铁缺乏。由于在铁充足的受试者中，ESA 常常产生功能性铁缺乏，因此可能需要补铁治疗才能达到充分的治疗反应。[43] [ ] 补铁治疗的决定最好在咨询专科医生后做出，因为难以鉴别起初对 ESA 反应不佳是由于铁供应不足还是ESA剂量不足。如果转铁蛋白饱和度<20%（在慢性病贫血中很常见），则应考虑补铁治疗。首选静脉铁剂，因为最佳 ESA 效应需要转铁蛋白饱和度上升，理想的范围是 30%-40%，慢性病贫血患者使用口服铁剂通常不能实现这点。[44][45][46][47] 然而，静脉铁剂一般不应当用于有活动性感染的患者，因为铁可促进很多微生物的生长。如果在治疗 8-12 周后，对 ESA 无反应，则应停止治疗。[48]

强烈建议对红细胞生成素降低所致慢性肾脏病贫血使用ESA治疗，该疾病状况常常包括慢性病贫血元素。 [ ] 对ESA治疗无反应时需及时查找贫血的其他病因。 ESA 亦获批且适合用于伴随化疗导致贫血的非髓系恶性肿瘤患者，以及正接受齐多夫定治疗的 HIV 感染患者。

与多发性骨髓瘤相关的慢性病贫血患者使用 ESA 时，缓解率为 80%；使用 ESA 时，缓解率接近 100%。[21]且在接受 ESA 治疗的患者中，几乎 100% 的类风湿性关节炎患者[49] 和慢性肾脏病患者对治疗有反应。[50]

使用 ESA 时应当很谨慎，且应密切监测（尤其在治疗的最初阶段）和仔细调整剂量以维持恰当的 Hb 水平。[36][51][52][53][54][55][56]证据 A死亡率和 Hb 阈值：有来自随机对照试验和系统评价的高质量证据表明，Hb 升高至＞120 g/L (＞12 g/dL) 时，死亡率升高。[36][51][52][53][54] 建议每周监测 Hb，如果 Hb 迅速升高或接近 120 g/L (12 g/dL) 时，则应调整剂量或暂停治疗。Hb 稳定后应每月进行一次检查。在初始治疗和调整剂量时，在病情稳定前应每周监测血红蛋白水平，之后每月进行监测。有报道称，对于接受 ESA 治疗的慢性肾脏病患者，若血红蛋白目标水平>120 g/L (>12 g/dL)，这些患者的死亡率、严重心血管不良反应和卒中的发生率均有所升高。[52] 此外，有报道称 ESA 可降低总生存期且可增加肿瘤进展或特定类型肿瘤（包括乳腺癌、非小细胞肺癌、头颈部癌症、淋巴癌和宫颈癌）复发的风险。[53] 因此，美国食品药品监督管理局制定了关于 ESA（阿法依伯汀和达依泊汀 α）的黑框警告，强调这些药物应使用最低有效剂量，以降低对输注红细胞的需求，且在以下情况中应减少剂量或停止治疗：若未透析的慢性肾脏病患者的血红蛋白水平超过 100 g/L (10 g/dL)，或接受透析患者的血红蛋白水平超过 110 g/L (11 g/dL)，或血红蛋白水平上升迅速（在 2 周内上升>10 g/L [>1 g/dL]）。以下为针对癌症患者的附加黑框警告：

仅用于化疗所致骨髓抑制引起的贫血
若接受骨髓抑制性化疗的患者其治疗预期为治愈，则不可使用此疗法
化疗完成后停止治疗

欧洲也出台了类似的警告，用以规定阿法依伯汀和达依泊汀 α 的使用。欧洲药品管理局建议仅对有症状的贫血患者进行治疗，且不超过血红蛋白目标值 120 g/L (12 g/dL)。[51][54]

重度 (Hb <80 g/L [<8 g/dL]) 或危及生命 (Hb <65 g/L [<6.5 g/dL]) 的贫血

开始治疗潜在疾病。根据共病和贫血进展速度，可能需要对重度贫血或危及生命的贫血患者进行红细胞输注。[7] 需要权衡输血的可能获益与可能的风险（例如容量过度负荷、输血反应、急性溶血伴休克、迟发性溶血性输血反应、输血相关急性肺损伤、同种异体免疫、铁超负荷）。

对于可能需要紧急输血，但可能无法接受、没有输血条件或可能有过度风险的患者（例如耶和华见证人信徒、血型罕见的患者或有多种同种异体抗体的患者），先期 ESA 治疗是重要的先发治疗。还应考虑同时静脉补充铁剂。对于危重症患者来说，ESA 治疗一般不能减少其对输血的需求，而且会增加血栓形成。[57]

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