BMJ Best Practice

治疗步骤

世界卫生组织提出的倡议是到 2020 年在全球范围内消除致盲性沙眼，其中涉及国家卫生机构和非政府组织 (NGO)。它还建议在沙眼流行区执行 SAFE 策略。[2]World Health Organization: prevention of blindness and visual impairment SAFE 代表：

  • 手术

  • 抗生素

  • 面部清洁

  • 环境改善。

沙眼几乎全都发生在全世界资源贫乏的国家，因此针对此类地区制定了治疗计划（如 SAFE 策略）。然而，资源丰富国家的医生在诊治时，可能会遇到一直生活在沙眼流行区的人，或从沙眼流行区移民而来或前来游览的人，从而需要治疗沙眼。这两类环境下的治疗方法大相径庭。

资源贫乏的流行区：大规模抗生素治疗的建议

但凡流行区内有一名个体被诊断为沙眼，则应在全社区范围进行沙眼患病率评估。有关治疗的决定取决于此类调查的结果。个体单独治疗无益；由于沙眼易于传播，个体将会迅速被重新传染。因此，全社区范围的干预措施是治疗社区内流行性沙眼的最佳方法。

世界卫生组织建议，如果 1-9 岁儿童的活动性沙眼患病率高于 10%，则每年对社区内年满 6 个月的所有成员给予大规模抗生素治疗，连续治疗 3 年。[2]但是，未满 6 个月的婴儿是重要的感染储主，医学界内越来越多的人认为他们应该被纳入大规模治疗方案。世界卫生组织的社区治理标准是理想主义标准，而实际要采取的方法必须根据每个社区的实情作出决定。如果感染者仅限于某个小型社区内的若干大家族，则可针对这些大家族进行治疗。两项社区随机研究支持沙眼患病率高于 10% 的社区需要进行至少为期 3 年的治疗。[19][20]

治疗儿童、但不治疗其他家人为另一种方法。一项随机对照临床试验指出，1-9 岁儿童在一年内进行为期 3 个月的治疗，不仅大大降低目标组的患病率（从 48.4％降至 3.6％），而且导致其他未治疗的个体的患病率显著下降（从 15.5％降至 8.2％）。[21]

有各种抗生素疗法：

  • 单剂口服阿奇霉素

  • 四环素眼膏，每日 2 次，连续涂敷 6 周

  • 2 周疗程的红霉素治疗。

各种抗生素疗法之间未证明有效果差异。[22] [ Cochrane Clinical Answers logo ]阿奇霉素在治疗活动性沙眼方面，与每日两次持续 6 周的四环素眼膏至少一样有效，并且阿奇霉素单次给药具有明显的依从性益处，因此此药作为首选治疗方法（如果可用）。[23][24][25][26]阿奇霉素的副作用可接受，且尚无衣原体耐药性记录，从而适用于大规模群体治疗。[27]在经治疗的儿童中，儿童死亡率总体下降超过了 50％。死亡率下降并不归因于任何特定疾病进程的下降。[28]有研究证实，其他病原体对阿奇霉素的耐药性（特别是肺炎球菌）在大规模阿奇霉素治疗后很快出现。但是，耐药性菌株的发生率通常会在 12 个月后消失。在这种情况下，每年一次的治疗不会诱发显著的耐药性，但必须对 6 个月治疗方案的耐药性进行密切监测。

有人认为SAFE 策略至少实施 3 年之后，才有可能消除沙眼；因此，在此期间重新评估患病率并非有效地利用资源。患病率低至 5-10% 的社区单轮大规模给药治疗可能获益；多轮治疗可能无法提供额外的获益。[29]

有关最佳治疗分布策略（大规模治疗和靶向治疗对比）和最佳治疗时机（每年、每 6 个月或每 3 个月）的若干重要问题仍无答案。[21]数学预测表明，当活动性沙眼患病率高于 50％时，可能需要每 6 个月进行一次治疗。[30]对比 1-10 岁儿童每年一次大规模治疗或每 3 个月一次靶向治疗，结果表明每 3 个月进行一次治疗组的感染率显著低于年度治疗组。此外，在年满 11 岁的个体中，两组的感染率没有差异，尽管这些个体未进行每 3 个月一次的靶向治疗。埃塞俄比亚农村高流行区进行的研究表明，一年两次的治疗疗效优于每年一次的治疗。[31]但是，治疗前每年两次治疗组和每年一次治疗组的患病率存在差异。需要进行进一步的研究，以明确治疗的最佳时机和确切的靶向治疗组。鉴于单剂阿奇霉素治疗 1 年后，感染几乎普遍复发，每 6 个月一次甚或每 3 个月一次治疗或许可获得非常好的疗效。但是，尽管每 6 个月一次的治疗可能有助于更快速地清除感染，但是并无证据表明与每年一次的治疗相比，每 6 个月一次的治疗的获益时间更长。[32]

资源贫乏的流行区：公共卫生措施

抗生素治疗应联合一系列公共卫生措施，特别是面部清洁宣传和环境制度的改善。推测易于传播的衣原体（特别是在家庭内）在很大程度上通过不洁净的面部持续传播。面部洁净的儿童不太可能成为苍蝇的目标，苍蝇是该疾病的重要传播媒介。[10]研究表明，宣传面部清洁联合大规模抗生素治疗会产生较好的效果。[33][34] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 没有确定性证据支持仅仅通过洗脸治疗的有效性。证据 C

在苏丹进行的为期 3 年 SAFE 策略的评估中，沙眼患病率降幅最大的地区为面部洁净儿童数量最多的地区。[35]另一项研究显示，抗生素治疗联合 SAFE 策略中的 F（面部清洁）和 E（环境改善），效果优于单用抗生素治疗。[36]

清洁供水、充足的厕所数目和垃圾处理以及最大限度地减少苍蝇密度，都是沙眼防治的潜在重要因素。[10][11][12][37]然而，有证据表明，单纯提供清洁供水，而未开展面部清洁活动所产生的影响可能较为有限。[38]检查苍蝇防治效果的临床试验显示，低流行区进行苍蝇防治后，沙眼患病率仅有小幅下降。[12][39]证据 C然而，在高流行区联用大规模抗生素治疗时，通过喷洒杀虫剂防治苍蝇的措施可能不会提供更多获益。[40]

可用来支持特定环境改善措施效果的令人信服的证据极少；然而，社区卫生改善无疑是防治沙眼的长期解决方案。从短期来看，必须根据每个地区和社区的实情认真考虑制定特定社区、特定环境的改善措施。

资源贫乏的流行区：沙眼性倒睫的治疗

患有倒睫（任何眼球部分接触 1 根或多根睫毛）的成人必须立即转诊至眼科医生，并考虑实施眼睑矫正手术，以防视力丧失。

倒睫本身是造成视力残疾和生活质量下降的病因。[41][42]然而，在患有致盲性倒睫而超过 1 年未经治疗的个体患者中，33% 的患者出现角膜混浊。[43]

在资源贫乏的地区，世界卫生组织根据在阿曼境内开展的研究建议：可由经过双层状睑板旋转治疗培训的护士实施外科手术介入治疗（如果允许）。[44][45]然而，其他技术也已在沙眼流行区使用多年。

可以由经过适当治疗培训的眼科护士实施倒睫手术（如果允许），并且此项手术可以在村级安全实施，以最大限度地减少患者的费用。据报告，手术治疗后的复发率高达 20-60%。[46][47][48][49][50][51]然而，严谨细致的手术可以实现较低的复发率（埃塞俄比亚的 1 年后复发率是 8%）。[52]由于手术只能矫正眼睑的结构，而无法改变病理进程（可能继续进展），此外由于沙眼倒睫的自然病程和所述组织的瘢痕形成，可能无法避免一定程度的复发。手术实施情况不佳，这可归因于诸多因素，其中包括恐惧、费用和手术方案认知的欠缺。[48][49][53]手术期间给予辅助阿奇霉素可能有助于降低高感染率地区的术后复发率。[46]

脱毛（睫毛脱除）可能会保护中度或重度睑内翻引起的角膜混浊，但是通常不建议此措施，原因是它无法实现长期缓解，且断裂的睫毛很可能会擦伤和损伤角膜。[54]但是，对于等待手术的患者而言，这可能是一种有用的治疗方法。[55]

资源丰富的非流行区：个体或家庭成员的急性感染

沙眼几乎全都发生在资源贫乏的国家。然而，资源丰富国家的医生在诊治时可能会遇到一直生活在沙眼流行区的人，或从沙眼流行区移民而来或前来游览的人，从而需要治疗沙眼。

在这种情况下，针对患者和家人的治疗方案是给予阿奇霉素治疗，且每隔 6 个月进行一次随访。如有必要，可以给予再次治疗。

资源丰富的非流行区：沙眼性倒睫的治疗

生活在资源贫乏地区和资源丰富地区的患者之间的治疗方案存在巨大差异。在资源丰富的地区，应由经验丰富的眼科医生实施手术治疗。由于可以获得各种不同的技术，因此将根据患者个体的情况，并综合考虑临床状况，制定针对性的手术方案。这种情况完全不同于资源贫乏的地区，此类地区的重点是提供简单易用的训练和开发通用型手术治疗。

有关是否给予围手术期抗生素和使用哪种抗生素的决定因医生而异。

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