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鉴别诊断

常见

病史
查体
首要检查
其他检查

单侧或非对称性静止性震颤、运动迟缓、僵硬、小字症、流涎、床上翻身困难、扣纽扣和餐具使用困难、拖曳步态及摆臂动作减少

面具脸（面部表情减少）、发音过弱、单侧或非对称性静止性震颤（可能呈搓丸样）、迟缓且幅度小的手指轻叩和手握紧强直、从椅子上站起来困难、拖曳步态、驼背、摆臂动作减少、回拉测试时后退

  • 多巴胺能药物试验: 对 L-多巴或其他多巴胺能药物（多巴胺激动剂）呈阳性反应
  • 头部 MRI 扫描: 大多数患者图像正常 更多
  • PET 或单光子发射 CT: 基底神经节多巴胺摄取减少

认知波动、认知障碍及帕金森病在彼此出现 1 年内相继发生，幻视（与多巴胺能治疗无关）和妄想，对神经安定剂反应敏感

肌强直、驼背、齿轮状强直、拖曳步态、认知检测发现障碍

  • 无: 临床诊断
  • 头部 CT 或 MRI 扫描: 正常 更多
  • 血清维生素 B12: 正常 更多
  • 血清 TSH: 正常 更多
  • 生化检查: 正常 更多
  • 正式的神经心理测试: 视空间和视觉构成障碍显著 更多
  • 甲状腺功能检测: 正常 更多

增强型生理性震颤

压力过大、焦虑或过度使用咖啡因等情况下会出现震颤；无神经疾病

焦虑表现；精细的高频体位性和运动性震颤，出现于双臂、双腿及声带但不累及头部。

  • 无: 临床诊断 更多
  • 甲状腺功能检测: 正常 更多
  • 生化检查: 正常 更多

糖尿病或葡萄糖耐受不良病史、胰岛素使用史

交感肾上腺性或神经性低血糖症状；动作性震颤

  • 血清葡萄糖: 低
  • 甲状腺功能检测: 正常 更多

体重减轻、发汗（出汗过多）、畏热、心悸、焦虑

发汗、心动过速、甲状腺增大；动作性震颤

  • 血清 TSH、游离 T3、游离 T4: TSH：低；游离 T3：高；游离 T4：高

酒精滥用史

震颤、癫痫发作、谵妄、幻觉、蜘蛛痣、男性乳房发育、肝脏增大、自主神经高反应性、戒酒 6 小时会引发意向性震颤；高血压；心动过速

  • 全血细胞计数（FBC）: MCV 升高
  • 肝功能检查: γ-GT 升高
  • 甲状腺功能检测: 正常 更多

震颤主要累及手、歪歪扭扭的笔迹、餐具使用困难；家族史阳性；使用酒精可改善震颤

体位性和/或运动性手震颤，震颤可能还累及头和声带

  • 甲状腺功能检测: 正常 更多
  • 生化检查: 正常 更多
  • 血清铜蓝蛋白: 正常 更多

药物诱发性震颤

发生于摄取某种药物之后；静止性震颤可由神经安定剂、非典型抗精神病药物、止吐剂（甲氧氯普胺、丙氯拉嗪、异丙嗪）等多巴胺受体阻断剂和钙-通道阻滞剂（氟桂利嗪、桂利嗪）或多巴胺耗竭剂（丁苯那嗪）引起；动作性震颤则常见于使用抗抑郁药（5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂）、情绪稳定剂（锂剂）、抗癫痫药（丙戊酸）、心脏疾病治疗药物（胺碘酮）、免疫抑制剂（环孢素、他克莫司、皮质类固醇）、抗哮喘药（沙丁胺醇、茶碱）及兴奋剂（苯丙胺类）进行治疗之后；震颤发生于药物摄入之后合理的时间范围内。

静止性或动作性震颤

  • 无: 临床诊断
  • 甲状腺功能检测: 正常 更多

罕见

病史
查体
首要检查
其他检查

多系统萎缩

头晕和晕厥、勃起功能障碍、泌尿功能障碍、构音障碍、步行困难、运动迟缓、静止性震颤、缺乏协调性、早期体位不稳

直立性低血压、帕金森病、共济失调、反射亢进、拖曳或共济失调步态

  • 无: 临床诊断 更多
  • 头部 MRI 扫描: 小脑和/或脑干萎缩，T2 加权成像显示壳核低信号，伴有壳核外缘裂隙状高信号[7]
  • 多巴胺能药物试验: 左旋多巴反应轻微或无反应 更多

进行性核上性麻痹

频繁跌倒、视觉障碍、轴向强直、构音障碍、吞咽困难、个性和认知改变、静止性震颤

核上性凝视麻痹、构音障碍、惊恐面容、轴向强直、运动迟缓、额骨松弛体征、认知障碍、显著步态不稳

  • 无: 临床诊断 更多
  • 头部 MRI 扫描: 中脑前后径变薄，第三脑室后部增大[8] 更多
  • 多巴胺能药物试验: 左旋多巴试验阴性 更多

皮质基底节变性

非对称性静止性震颤；技能性、学习性、目的性运动障碍；肌张力障碍性体位；异己肢现象

帕金森病（静止性震颤、强直、运动迟缓、体位不稳）、肢体失用、肌张力障碍、自发性和反射性病理性肌阵挛、强直

  • 无: 临床诊断
  • 头部 MRI 扫描: 一般正常 更多
  • 血清维生素 B12: 正常 更多
  • 血清 TSH: 正常 更多
  • 生化检查: 正常 更多
  • 正式的神经心理测试: 视空间和视觉构成障碍显著 更多
  • 多巴胺能药物试验: 左旋多巴试验阴性 更多

毒素诱发性震颤

有接触神经毒素 1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶 (MPTP)（海洛因依赖者）史、一氧化碳、锰（可见于电焊工或接受胃肠外营养的患者中）、甲醇或氰化物史

帕金森病（静止性震颤、强直、运动迟缓和体位不稳）

  • 无: 临床诊断
  • 头部 MRI 扫描: 正如接受静脉内高营养、肝硬化或暴露于焊接、熔炼或锰矿开采等工业的患者，反复暴露于高浓度内源性或医源性锰患者的苍白球 T1 加权图像显示高信号；一氧化碳中毒患者可能被显示出双侧苍白球病变

脑炎后帕金森病

常见于二十世纪二十年代，但现在已几乎消失；表现为昏睡性脑炎后遗症，病程不定，可从数天到数年

帕金森病（静止性震颤、强直、运动迟缓、体位不稳）

  • 无: 临床诊断

头痛、出汗和心悸

高血压、心动过速、动作性震颤

  • 针对儿茶酚胺、甲氧基肾上腺素、异丙肾上腺素的 24 小时尿液采样: 高
  • 血清游离甲氧基肾上腺素、异丙肾上腺素: 高
  • 甲状腺功能检测: 正常 更多

小脑性震颤（多发性硬化、外伤或卒中）

主诉动作不协调、失衡、小脑性共济失调家族史、多发性硬化症病史、头部外伤、卒中或小脑出血

近端产生粗糙的不规则性运动性震颤，指鼻试验和跟膝胫试验结果异常，轮替运动障碍，宽底式的共济失调步态，构音障碍（语言功能障碍）

  • 头部 MRI 扫描: 可见小脑萎缩体征或可能提示多发性硬化症患者存在脱髓鞘疾病，或显示符合卒中、外伤或出血的一些变化
  • 甲状腺功能检测: 正常 更多

脆性 X 染色体相关性震颤 - 共济失调综合征 (fragile X tremor ataxia syndrome, FXTAS)

上肢发病，60 岁以上，多见于男性，共济失调步态，女儿具有卵巢功能早衰家族史和/或女儿的儿子精神发育迟滞（脆性 X 染色体综合征）。

意向性震颤，共济失调步态，经常具有获得性认知障碍，尤其是执行功能障碍

  • 头部 MRI 扫描: 小脑中脚高信号
  • 基因检测: FMR1 基因中脆性 X 染色体前突变阳性
  • 甲状腺功能检测: 正常 更多

站立性颤抖

站立时出现腿震颤，伴有不稳；坐下或行走时震颤消失

站立时高频腿震颤

  • 无: 临床诊断
  • 表面肌电图: 13-18 Hz 的腿肌肉交替收缩 更多
  • 甲状腺功能检测: 正常 更多

原发性书写震颤

仅书写时发生的手震颤

仅书写时发生的手震颤

  • 无: 临床诊断
  • 甲状腺功能检测: 正常 更多

神经性震颤

遗传性运动和感觉神经病或慢性炎性脱髓鞘性多神经病等周围神经病史

神经病理性肢震颤

  • 无: 临床诊断
  • 表面肌电图或神经传导检查: 可能显示神经传导速度变缓或轴突缺失 更多
  • 甲状腺功能检测: 正常 更多

震颤、构音障碍、动作不协调、肌张力障碍、步态异常、精神改变、年龄在 40 岁以下、肝炎或肝硬化

Kayser-Fleischer 环、震颤、构音障碍、肌张力障碍、共济失调

  • 血清铜蓝蛋白: ＜180 mg/L (18 mg/dL) 提示患有威尔森病。
  • 24 小时尿铜: ＞100 μg 提示患有此疾病
  • 肝功能检查: 异常
  • 裂隙灯检查: Kayser-Fleischer 环，横穿角膜表层外边缘的弧形绿色沉积物
  • 头部 MRI 扫描: 部分或所有基底神经节、丘脑或中脑内双侧 T2 高信号；亦可见低信号
  • 肝脏活检: 肝铜 ＞250 μg/g
  • 甲状腺功能检测: 正常 更多

红核震颤

卒中或多发性硬化等中枢神经系统损害病史；无法控制的粗震颤

手臂震颤，静止性、动作性及意向性成分均等

  • 头部 MRI 扫描: 可能显示红核或小脑丘脑通路受损
  • 甲状腺功能检测: 正常 更多

心因性震颤

震颤突然发作，具有焦虑或抑郁病史，有性虐待或虐童既往史

这种震颤很容易造成迷惑或者产生一种新的频率；可能伴有非器质性表现，例如倒塌性肌无力；非解剖方面的感觉检查；站立不能-步行不能（无法以正常方式站立或行走）

  • 无: 临床诊断
  • 甲状腺功能检测: 正常 更多

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