BMJ Best Practice

治疗步骤

对肋骨骨折患者的管理取决于患者的年龄、骨折肋骨数以及合并伤。多发性损伤患者需接受适当的专科医生的评估。对于外伤性肋骨损伤，这些放射检查的主要目标是确定胸廓和其他器官系统的损伤程度。

老年患者和骨折肋骨数超过三根的患者具有较高的肺部并发症风险，例如肺不张、氧合差和呼吸窘迫。因此，需入院控制疼痛、清理肺部和观察。由于这一亚组的发病率和死亡率增加，因此可能需转诊至肺部重症医学中心或创伤团队中心。

单根肋骨骨折且无相关损伤的病例往往可以通过疼痛控制、物理治疗以及松动术进行管理。[32][33]应力性骨折常见于运动员，初步治疗为休息、镇痛和调整活动直至症状消退。[34]若患者存在恶性病变既往史，应警惕转移性疾病。然而，若无病史，应考虑进行检查，确定病变是原发性胸壁恶性病变还是转移性疾病。该检查包括与未来病情相关的适当的影像学检查（即胸部病变的 CT 扫描或磁共振成像）。

机械通气

病情不稳定的患者可能需机械通气。单纯的肋骨骨折几乎无需机械通气，伴有其他损伤除外，例如肺挫伤。[35]对于连枷胸患者，只有在有休克、头部损伤、需立即手术、严重肺功能障碍或呼吸状态恶化时，才需机械通气。[35]当无法停用呼吸机或出于其他原因需行开胸术时，可考虑肋骨/连枷胸内部固定。[36]一项随机对照试验和系统性综述表明，对连枷胸病例进行肋骨骨折的手术管理可减少呼吸机需求，使患者较早从重症监护室转出。[37][38]

并发症管理

在肋骨骨折病例中，约 14% 至 35% 会发生气胸，约 20% 至 25% 会发生血气胸，约 17% 会发生肺挫伤，约 5.8% 会发生连枷胸；发病率随着骨折数的增加而升高。[1][13][14]第一肋骨外伤性损伤并发大血管损伤的风险为 3%。[16]

应由普通外科或创伤外科会诊，通过开胸插管术解压气胸或引流胸腔积血。这些患者应入院，每天接受胸部 X 线检查和适当的镇痛，或转诊至创伤中心。

由于存在大量的相关损伤，治疗医生应高度警惕闭合性头部损伤、实体器官损伤、脊椎损伤和四肢骨折。若根据体格检查和适当的影像学检查发现存在任何相关的损伤，应立即到相应的服务机构就诊。

镇痛

疼痛控制方案差异较大，却是治疗必需的手段之一，因其可改善肺功能，并可降低肺不张、氧合差和呼吸窘迫等肺部并发症的风险。一篇关于多根肋骨骨折患者急性疼痛管理的综述不建议对所有患者进行任何特定的镇痛方法，但建议根据年龄、疼痛程度和损伤程度进行个性化治疗。[39]

对于无需机械通气的稳定患者，通常建议使用吗啡并辅以口服镇痛药（例如非甾体抗炎药物 [NSAID]）自行控制镇痛。其他可用的镇痛药包括氢可酮/对乙酰氨基酚联合用药、羟考酮/对乙酰氨基酚联合用药或对乙酰氨基酚单独用药。对于非复杂性肋骨骨折的疼痛管理，经皮电刺激神经疗法 (Transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) 显示比非甾体抗炎药 (NSAID) 或安慰剂更为有效。[40]硬膜外麻醉的使用尚存争议；对于有多处外伤性肋骨骨折的成人患者，一份最近的 meta 分析表明，与其他镇痛方式相比，硬膜外麻醉在降低死亡率或减少 ICU 和住院时长上并没有显著益处。[41]

胸部物理治疗

氧合功能受损可由胸部疼痛发作后通气功能受损导致，或提示潜在的气胸、血胸或肺挫伤。肋骨骨折会损害充分换气功能，导致肺不张、氧合差和呼吸窘迫。应重点开展早期胸部物理治疗和松动术，改善肺部清洗功能。

基础病因的治疗

肺癌、前列腺癌、乳腺癌和肝癌转移也可累及肋骨，占转移性病变的 12.6%。[7]此外，许多原发性骨肿瘤也会表现为病理性肋骨骨折，包括骨软骨瘤、内生软骨瘤、浆细胞瘤、软骨肉瘤和骨肉瘤；其中，恶性病变约占 37%。[8]这些病例应转诊至相应的专科进行治疗和管理。

随着年龄的增长，脆性骨折的绝对风险与患者的骨矿物质密度成反比，这类骨折中约 27% 可见于肋骨。[9]应治疗骨质疏松症。

与其他所有骨折相比，无相关外伤的肋骨骨折最可能为非意外伤害所致。[3]82% 的婴儿肋骨骨折是由非意外伤害所致。[2]对于所有疑似遭受身体虐待的儿童，应咨询儿童保护服务机构。

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