BMJ Best Practice

异物摄入

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诊断步骤

初步评估应包括：

生命体征。
患者病史。
体格检查：注意低氧血症、脱水、败血症或休克的体征和症状。
疑似感染、低氧血症或有其他并发症的患者需要进行全血细胞计数和分类计数、尿素、肌酐、电解质和氧饱和度检查。
使用抗凝剂或疑似患有凝血功能障碍的患者需要测定凝血酶原时间（PT）/国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（PTT）。
在某些情况下（心肌缺血患者伴有胸痛、严重贫血、血液动力学不稳定、高龄、心血管疾病或多种共患病），应该获得患者的心肌酶水平和基线心电图。
胸部/腹部常规 X 光检查（应在就医时获得）。
风险评估（患者年龄、临床疾病和共病，以及异物的大小、成分和物体的解剖学定位）可能有助于区分低风险和高风险患者，并有助于决定是否需要进行急诊（2-6 小时内）[27]或紧急（入院后 24 小时内）内镜检查。
评估哪些患者应入院接受进一步治疗，以及哪些应出院回家并进行门诊随访。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 吞食异物的诊断和治疗图片由 Juan Carlos Munoz 提供 [Citation ends].

诊断时需要重点考虑的因素

初步诊断评估包括血液动力学稳定性和复苏治疗（若有必要）的评估。应贯彻落实 ABC（气道、呼吸、循环）程序，并根据需要采取复苏措施。

就诊时，出现败血症体征或症状或者白细胞计数升高的患者应进行培养。

病史和临床表现

一旦患者病情稳定，应立即获取患者的完整病史，并仔细询问，以确定病因学、严重性、既往发生的类似事件、药物治疗、并发的医学问题和既往的手术治疗。临床表现将因物体所处的位置而异。

口咽异物

由于沟通和体格检查本身的复杂性，大多数儿童的诊断和治疗皆充满挑战性。幼儿往往会把他们找到的任何物体放到嘴里，并且可能会意外吞食物体。家长通常会陪同子女前往急诊科或全科医生诊所就诊，但无法提供明确的吞食异物的病史。他们可能出现呼吸道症状（例如喘鸣、喘息和肺炎），表明下咽部、食管或呼吸系统可能嵌塞异物。[1][2] 前往急诊科或全科医师诊所就诊的成人通常有喉咙内卡有异物的感受，导致吞咽困难或吞咽痛，尤其是进食后。他们通常能够明确指出存在异物感的水平（受神经支配的区域）。不适程度可能因人而异。阻塞体征的严重程度可能存在差异（从很轻微到较为严重），例如流涎、无法吞咽固体和液体。在极为罕见的情况下，如果在消化道的这一区域嵌塞了较大的物体，患者可能会出现气道受损（喘鸣和喘息）。医生可通过选择性颈部软组织 X 线检查、胸部 X 线检查 (CXR)、压舌板和经鼻喉镜等检查发现大多数口咽异物。[12]
吃东西时气哽（餐馆冠心病）是一种食物推进至下咽部引发的上气道梗阻，也是一种已知的死因。该综合征常见于进食太快或咀嚼食物不当者、戴假牙者、精神病患者、吸食毒品或饮酒者或进食时大笑或说话者。[28]

食管异物

成人患者的典型表现是之前曾反复出现轻微吞咽困难（潜在机械性、炎症性或功能性梗阻）或者牙齿脱落或义齿不合的病史，这些患者在进餐后感觉嵌塞了异物（患者通常指向下胸部或上腹部区域：“steak-house 综合征”），并且能够或无法处理分泌物（部分性或完全性梗阻）。成人上消化道异物的最常见病因是大的食物团块（常见食物包括猪肉或鸡肉），因潜在的解剖学、炎症性或功能性食管病变而无法通过食管。应询问食管异物阻塞患者是否饮酒、服用镇静剂或安眠药、佩戴假牙、患有潜在食管疾病或以前做过内镜检查或手术（例如尼森氏胃底折叠术），并询问吞食异物的周围环境等细节信息。提示穿孔的体征或症状包括发热、心动过速、腹膜炎、皮下捻发音和颈部、胸部或腹部肿胀。
在吞食异物的儿童中，典型症状包括噎食、呕吐和颈部和/或喉咙疼痛。特异性较小的临床表现可能包括易激惹、喂养不良、生长发育落后、不明原因发热、非特异性肺部症状和复发性肺炎或哮喘发作。对这些病例的诊断需要保持高度警惕。多达三分之一的存在食管异物梗阻的儿童无临床症状，且异物可能是偶然发现。

胃部/小肠异物

患者可能具有吞咽物体的病史或近期植入食管或胃部假体（例如自膨式塑料支架 [SEPS] 或全覆膜自膨式金属支架 [FCSEMS]）的病史。他们可能出现模糊的症状，例如发热、腹痛、早饱、恶心和呕吐或者完全无症状（在放射性检查评估期间偶然发现异物）。精神疾病患者或智力障碍患者可能会吞咽各种物体，包括多个物体以及较大的奇形怪状的物体。囚犯可能吞咽物体，以向警局隐瞒吞咽下的物体或寻求保外就医。毒品走私者可能吞咽装满可卡因或海洛因的多个避孕套（通常是两个包裹严密的避孕套）。他们可能会出现急性腹痛，如果避孕套破裂，还可出现急性中毒。

大肠/直肠异物

大肠嵌塞的物体可能是由上消化道下移造成的（罕见，但是结肠/直肠区域解剖狭窄除外）。更常见的情况是，大肠嵌塞的物体由直肠上移造成。在极少数情况下，异物可能会造成贯通伤。[29][30][31][32]
结直肠异物会造成结肠或直肠的腹膜外节段穿孔，起初可能不会有较严重的体格检查发现。应对腹膜外结肠（例如腹膜褶下方的直肠下端）穿孔保持强烈怀疑，尤其是未及时就医的患者。

体格检查

临床表现延迟最常见于儿童和智力障碍者。只要存在吞食异物的病史，便应进行全面的体格检查，包括观察鼻孔、耳道、口咽以及带有粪便隐血试验 (faecal occult blood test, FOBT) 的直肠评估。上消化道梗阻患者的体格检查发现不具有特异性（例如肋间肌肉凹陷、呼吸急促、喘鸣、喘息、发绀、腹部压痛、流涎/垂涎和无法吞咽）。此外，结直肠区域内存在异物引发的症状也不具有特异性（例如便血、黏液和粪便隐血试验阳性）。多种病因（例如食管撕裂/穿孔、幽门梗阻、肠绞窄或恶性肿瘤）可能出现非特异性腹痛，需要立即评估。患者体内往往存在不止一个异物，找到一个异物之后，应继续查找是否存在其他异物。儿童、智力障碍者、囚犯和精神病患者特别容易吞食多个异物。偶尔可在体格检查过程中看见口咽内的异物，并随即将其取出。可以使用压舌板检查口腔和口咽。[12]

初始检查

大多数消化道有异物的患者不需要进行任何实验室检查。但是，出现与感染、低氧血症或其他并发症一致的症状和体征的患者除外。对于这些患者推荐进行以下检查：全血细胞计数和分类计数、尿素、肌酐、电解质和血氧饱和度。

对于持续出血或进入急诊科就诊时血红蛋白水平≤80 g/L (≤8 g/dL) 的患者，或当时血红蛋白水平≤100 g/L (≤10 g/dL) 的冠状动脉病变患者，应获取血型和抗体以备可能的输血之用。使用抗凝剂或疑似有凝血障碍的患者需要测定 PT/INR 和活化部分凝血活酶时间。

对于同时存在胸痛、严重贫血、血液动力学不稳定、高龄、心血管疾病或多种共病的患者，需要进行心电图和心肌酶（肌酸激酶和肌钙蛋白）水平检查，以评估心肌缺血的情况。

如果必须进行直肠评估，还应进行 FOBT。

影像学检查

放射学评估普通腹部 X 光显示胃腔内有异物 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 普通腹部 X 光显示胃腔内有异物图片由 Juan Carlos Munoz 提供 [Citation ends].

对于儿童、智障患者和精神病患者，应进行全消化道摄片（从口腔至肛门）（颈部、胸部和腹部/骨盆 X 光照片）。
对于疑似上消化道有异物的患者，初步诊断性评估应包括颈部 X 线检查、选择性颈部侧位软组织 X 线检查、胸部 X 线检查（包括后前位和侧位片）和腹部 X 线检查。
对于疑似结直肠有异物的患者，应行腹部 X 线平片检查（包括仰卧位片和立位片），以确定异物并排除气腹。
硬币等扁平物体通常可见于前后位或正面 X 光照片的冠状位。[33] 如果异物位于气管内，由于气管环后壁不完整，异物将呈矢状位方向。
若通过普通X 光无法确定食物嵌顿；即提示要搜寻嵌入碎骨的可能性。 X 光并不能始终可靠地检测出射线可透过的异物，尤其是鱼骨。即使有些骨头因不太透射线而能在 X 光检查中看到，但有时候也会由于肥胖患者体型较大难以检测到。
X 射线无法透过金属物体（铝除外）、大多数动物骨头（鳟鱼、鲭鱼和鲱鱼等部分鱼骨除外）和玻璃材料。但 X 射线可透过大多数塑料和木质材料。
直肠内保留的物体还可以上升到结肠内（肝曲）。物体偶尔会穿透结肠，并停留在腹膜后，或位于腹膜内，诱发脓肿，或转移至身体的远端部位。[34][35]

计算机断层 (CT) 扫描

计算机断层扫描 (CT) 仅在 X 线检查和/或内镜检查无法定位异物的情况下适用。CT 扫描适用于寻找非金属异物（例如塑料或木质物体或鱼骨），并且还有助于发现消化道穿孔。欧洲胃肠内镜学会 (European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE) 临床指南推荐对所有疑似出现穿孔或存在可能需要手术的其他并发症的患者进行 CT 扫描。[27] ESGE 儿科指南建议使用 CT 检查射线可透性异物。[36]

磁共振成像 (magnetic resonance imaging, MRI)

可以揭示非金属异物，如果怀疑吞食了磁铁或其他金属，则忌用此检查方法。

使用钡或泛影葡胺的食管 X 照片

业界的共识是，使用钡或泛影葡胺的食管 X 照片对评估毫无助益，反而延误正式治疗。此外，患者如果吸入造影剂，可能会因高张力而出现肺水肿风险，还会降低内镜可视化检查效果。疑似食管穿孔的病例忌用钡；如果需要进行研究来定位穿孔部位，则可以使用泛影葡胺。

内镜检查

内镜检查是一种安全有效的首选诊断和治疗技术，适用于查找患者食管、胃部、小肠（使用单气囊或双气囊内镜检查，即有可能到达消化道的这个区域）、结肠和直肠内是否有异物。[37][38] 可以通过经鼻喉镜检查评估下咽和舌后三分之一部位。[12]

在某些情况下，禁忌使用内镜检查评估。绝对禁忌证包括严重低血压/休克、急性穿孔、急性心肌梗死、腹膜炎和吞食毒品（可卡因）包（破裂风险高）。相对禁忌证包括患者配合不佳、昏迷（除非患者已插管）和心律失常或近期出现心肌缺血。食管下段食物嵌塞内镜照片显示存在明显的同心黏膜环，表明患有嗜酸粒细胞性食管炎 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 食管下段食物嵌塞内镜照片显示存在明显的同心黏膜环，表明患有嗜酸粒细胞性食管炎图片由 Juan Carlos Munoz 提供 [Citation ends]. 从食管下段取出嵌塞的食物团 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 从食管下段取出嵌塞的食物团图片由 Juan Carlos Munoz 提供 [Citation ends]. 显示胃腔内有异物的内镜视图 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 显示胃腔内有异物的内镜视图图片由 Juan Carlos Munoz 提供 [Citation ends]. 从胃部取出的异物 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 从胃部取出的异物图片由 Juan Carlos Munoz 提供 [Citation ends].