BMJ Best Practice

治疗步骤

第一步是消除或治疗颅内高压的病因（例如，停用四环素、类视色素或过量的维生素 A，或者重新开始皮质类固醇治疗，然后更加缓慢地减量）。 如果诊断为特发性颅内高压 (IIH)，可以开始减重计划，适用时可开始药物治疗，目标是逆转和防止视力缺失。 最后，如果使用颅压降低剂和进行手术后头痛仍存在，则给予对症治疗。[1]

减轻体重

使用减肥来治疗 IIH 已有多年的历史。 在一项研究中，严格控制饮食（低卡路里饮食，食用肯普纳大米，每天卡路里摄入量为 400-1,000 卡）后，所有 9 名视神经乳头水肿患者的症状均有所缓解。[57] 在另一项研究中，回顾性分析了 15 名持续肥胖的 IIH 患者，他们接受了乙酰唑胺和 24 周减肥饮食治疗方案，结果显示 11 名视神经乳头水肿等级改善的患者中，9 名患者体重减轻。[10] 在一项前瞻性队列研究中，IIH 患者采用 3 个月的低能量饮食，遵循治疗的患者颅内压显著降低。 症状改善和视神经乳头水肿减轻。 停止低能量饮食后，症状改善维持了 3 个月。[58]证据 C 在特发性颅内压增高症治疗试验 (IIHTT) 中，一项美国的随机安慰剂对照研究纳入 165 名有轻度视力丧失的 IIH 患者，患者接受低钠减重饮食加安慰剂治疗，6 个月后，患者脑脊液 (CSF) 压力相对于基线数值平均下降了 52 mm H2O。[8] 与安慰剂对照组 (P = 0.002) 相比，积极接受低钠减重饮食加乙酰唑胺治疗的患者，其脑脊液压力下降明显，为 112 mm H2O。 建议患者使总体重减少 5%~10%，并保持减轻的体重。 这通常足以减轻视乳头水肿，而且比其他饮食计划的目标更容易实现。 目标更高的治疗方案的 5 年成功率也不理想。 当患者知道减肥能保护他或她的视力时，适度减重的动机往往会很高。 另外，患者需要遵循低钠饮食。 水分摄入过多可能会促使颅内压增高。 建议患者只在口渴的时候喝足够的水，而不是强迫喝水，尤其是服用乙酰唑胺的患者。

少数 IIH 患者可能存在体位性水肿。[59] 对于多数该病患者，低钠饮食和少量限制液体似乎是有利的。 尤其是体重少量减轻时视神经乳头水肿症状就得到缓解的患者，可能确实如此。 目前尚不清楚症状缓解是缘于减重本身还是饮食改变（例如限制液体和钠的摄入或减少维生素 A 摄入）。

饮食疗法效果不明显的 IIH 和病态肥胖 (BMI＞40) 患者，应考虑进行肥胖症手术（已被证明是有效的）。[60][61] 该手术在治疗伴有其他症状（例如动脉高血压、糖尿病和睡眠呼吸暂停）的肥胖时尤其有效。对已发布病例进行的 meta 分析显示，手术后，92% 患者的症状有所缓解。[62] 但遗憾的是，由于可能存在并发症，[61] 此治疗方法应仅用于治疗有病态肥胖症的 IIH 患者。

消除其他病因

需要消除其他病因。 停止摄入过量的维生素 A。 在停用皮质类固醇的情形时，可能需要重新开始皮质类固醇治疗，然后再缓慢减量。 服用四环素类药物和/或维甲酸的患者应停止使用这些治疗方法。

引起 IIH 的原因有很多，相关性强度存在差异。 可能的原因有：

  • 之前的炎症（例如继发于蛛网膜下腔出血的脑膜炎）引起疤痕，导致通过蛛网膜颗粒的血流量减少。

  • 静脉回流受阻，由高凝状态下的静脉窦血栓、连续感染（例如，中耳或乳突-耳炎性脑积水）、双侧根治性颈清扫术、上腔静脉综合征或右心压力增加导致。

  • 内分泌失调，包括原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、甲状旁腺功能减退、肥胖、皮质类固醇戒断

  • 营养失调：维生素 A 过多症（摄入维生素、肝脏或异维 A 酸）、母爱剥夺性侏儒营养过度

  • 动静脉畸形。

其他可能性原因包括：

  • 使用合成类固醇（可能会造成静脉窦血栓）

  • 十氯酮（也称为开蓬，一种杀虫剂）

  • 使用酮洛芬或吲哚美辛（出现巴特尔综合征时）

  • 系统性红斑狼疮

  • 针对甲状腺功能减退的儿童采用甲状腺补充治疗

  • 尿毒症

  • 使用四环素

  • 使用全反式维甲酸 (ATRA)

  • 使用胺碘酮

  • 缺铁性贫血

  • 使用锂

  • 使用萘啶酸。

此前报道相关但现在证实无关的因素包括摄入皮质类固醇、甲状腺功能亢进、维生素 A 缺乏、月经初潮、月经失调、多种维生素的摄入、口服避孕药和怀孕。

药物治疗以降低颅内压

刚来就诊时，许多患者是有症状的，例如视力轻度下降和神经乳头中度水肿。 对于这些患者，专家共同建议除了采用低钠减重饮食和消除病因以外，还需进行药物治疗。

乙酰唑胺

  • 一项临床试验已经顺利完成，这为具有轻度视力丧失的 IIH 患者提供了循证治疗策略。 IIHTT 研究是一项多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验，涉及 165 例 IIH 且轻度视力丧失（视野平均偏差为 -2 dB 至 -7 dB）患者，试验比较了乙酰唑胺加低钠减重饮食和安慰剂加低钠减重饮食。[8] 在该试验中实现了减重 6% 的目标。该试验表明，乙酰唑胺加饮食治疗能轻度改善视野功能（具有统计学意义），并且能在 6 个月时显著改善视经乳头水肿等级、生活质量指标，以及脑脊液压力。乙酰唑胺对高度视乳头水肿患者的治疗作用最显著，而且最常见于第一个月。安慰剂加饮食治疗的效果在第 2 个月开始显现，并在第 6 个月前逐渐增加。安慰剂组的 6 名受试者和乙酰唑胺组的 1 名受试者出现视野平均缺损显著恶化；高度视乳头水肿（3 级或以上）、视力下降，以及频繁/每日的短暂性视力模糊是视力结局不良的危险因素。两组患者的头痛指标均有改善，但两组之间无显著差异。

  • 必要时以逐渐增加剂量的方式给予乙酰唑胺，直至症状和体征消退或发生干扰日常活动的副作用。[63][64] 乙酰唑胺会改变食物的味道，并使碳酸饮料喝起来有金属味道；这些副作用可能会导致患者体重减轻。在 IIHTT 研究中，对比安慰剂组，乙酰唑胺组患者体重减轻量高出两倍。[8] 然而，乙酰唑胺对视力改善的作用被证明与体重减轻无关。

  • 虽然乙酰唑胺的部分结构与磺胺类药物相同，但它不包含芳基胺 (NH2) 侧链；而这种芳基胺被认为与磺胺类药物超敏反应有关。[65] 因此，磺胺过敏者可以安全地使用乙酰唑胺。

  • 作用机制可能涉及多个方面。 乙酰唑胺会减少人体 6% 至 50% 脑脊液 (CSF) 的产生。[66] 它通过抑制碳酸酐酶而起效，这会导致整个脉络丛上皮钠离子转运减少。 动物模型显示，乙酰唑胺能减少动物脑脊液流动，但仅在 99.5% 以上的脉络丛碳酸酐酶受到抑制时才起效。[67]

  • 服用乙酰唑胺的患者几乎总是出现手指、脚趾和口周刺痛。 也曾报道不适感、肾结石和代谢性酸中毒。 年轻患者对乙酰唑胺的耐受度高于老年患者，缓释剂表现出更高的耐受度。[68][69] 再生障碍性贫血是乙酰唑胺一种罕见但严重的不良反应。[70] 联合使用利尿剂时，低钾血症会达到危险水平。 单独使用乙酰唑胺时，这通常不是大问题，但联合使用乙酰唑胺和其他利尿剂时，应密切监测钾离子水平。 可能出现肾结石，但它不是治疗的禁忌症；如果继续服用乙酰唑胺，建议定期进行超声检查以发现结石形成的证据。 在 IIHTT 中，乙酰唑胺的耐受性好。[71] 这可能归功于给予的说明：使用最高耐受剂量，且当药物影响日常生活活动时减小剂量。

呋塞米

  • 可将乙酰唑胺治疗改为呋塞米治疗。[38][72][73][74] 可逐渐增加呋塞米的剂量，直到获得期望的效果。建议密切监测血清中钾的水平。

  • 呋塞米似乎是通过利尿和减少钠转运至大脑而发挥作用的。[75]

  • 难治性疾病可同时使用乙酰唑胺和呋塞米，但同样需要密切监测血钾水平。[76][77]

托吡酯

  • 此药有微弱的碳酸酐酶活性，远期不良反应是体重减轻。 托吡酯的疗效与乙酰唑胺类似。[78] 它对预防偏头痛有效，还能抑制碳酸酐酶。 但托吡酯可能导致意识模糊、嗜睡，以及罕见情况下的急性闭角型青光眼。

头痛

单次腰椎穿刺后可能短暂性改善头痛，但即使服用药物以减轻视神经乳头水肿和脑脊液压力，头痛仍是一个主要的治疗问题。 应避免使用 β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，因为它们可能会降低视神经头的灌注。 可以使用三环抗抑郁药，但应保持在低剂量，因为它会导致体重增加、尿潴留、口干和镇静。 但使用低剂量时，此年龄组出现的副作用很少是显著的问题。 非甾体抗炎药 (NSAID) 也可用于治疗头痛，特别是萘普生，但应强烈建议患者每周只使用 2 天以防止头痛反弹。

患者通常还伴有其他头痛综合征，尤其是有偏头痛、镇痛药反弹性或咖啡因反弹性头痛病史的患者。 这些患者可能需要静脉注射双氢麦角胺，并联合使用胃复安来治疗麻烦的头痛综合征。 为最大程度降低神经系统反应和其他不良反应的风险，甲氧氯普胺最多使用 5 天。[79] 视神经乳头水肿缓解，但镇痛药过量使用后头痛依然存在的情况并不少见。

各种分流手术已被用于顽固性头痛，包括腰蛛网膜下腔腹腔分流，以及脑池心房、脑室心房、脑室颈静脉和脑室腹腔分流。[80][81][82][83]证据 C 在病例系列研究中难以进行比较，因为分流的类型不同，所实施的分流术具有不同的适应证、指征和技术。一般情况下，脑脊液分流手术的适应证包括，药物治疗失败或顽固性头痛。最常见的并发症是分流闭塞和颅内低压。分流障碍也可伴发严重视力缺失（视野平均损失＞5 dB）。较不常见的并发症包括背痛、腹痛、椎间隙感染、脑膜炎、分流管断裂和小脑扁桃体下降。由于单次分流手术可以成功缓解近半数患者的头痛，因而是一种可行的治疗方法，尤其是对于以严重头痛为主要问题的患者。[84]

进行性视力缺失

全面的药物疗法后，如果患者仍出现视力缺失，可进行视神经纤维髓鞘开窗术或脑脊液分流术等手术治疗；两种手术都有益处和风险。 大量的病例研究已证明了这两种手术的有效性。[85][86][87][88][89][90][91][92][93][94][95][96][97]证据 B 视神经纤维髓鞘开窗术的临床过程有待进一步研究，因为 meta 分析的回顾性病例表明，术后约 10% 患者仍会出现视力丧失；[98] 与脑脊液分流术后视力丧失的发生率相似。[1] 需重新进行开窗术的晚期恶化并不常见。

视神经纤维髓鞘开窗术通常会产生立竿见影的效果，几个月内视力就会有所改善。 通常会对视力较差的眼睛进行手术，术后，未经手术的眼睛视力也会恢复，视神经乳头水肿会减轻；非手术眼的改善可能持续数月甚至数年。 并发症包括围手术期视力缺失、眼球运动障碍和强直性瞳孔。

视神经纤维髓鞘开窗术后，约半数患者的头痛症状能得到缓解，但 IIH 顽固性头痛的确定性手术是分流术。 但不幸的是，研究表明，分流术两年后，只有半数 IIH 患者头痛缓解。

如果可能，患者应由神经眼科医生评估；另外，神经科医生应与眼科医生合作。 眼科医生应通过视野测量对视力功能进行定量评估，如可能，应同时通过眼底系列彩照监测乳头水肿的等级（否则可以使用 Frisén 分级）。 神经学家不应该使用视觉诱发电位来追踪患者病情，因为这个测试对与 IIH 相关的视力缺失监测不敏感。 这是因为在疾病进入后期前，视力丧失主要发生在中央 10° 以外的区域，视觉诱发电位不能完全监测到。[99] 此外，在疾病进入后期前，视敏度测量对恶化程度不敏感，除非水肿蔓延到视网膜中央凹而导致视网膜严重脱离。

外科 IIHTT（SIGHT 临床试验）是一项在美国进行的随机临床试验，对内科治疗、视神经鞘减压术和脑脊液分流术进行了比较。[100]

进一步的神经系统症状和体征

头痛是最难治疗的症状，但治疗脉冲-同步耳鸣、复视、短暂性视力障碍和颈部疼痛（源于扩张的脊柱根鞘）也是挑战。 第六颅神经麻痹而导致复视时，可使用棱镜，治疗后症状可消退。 可使用非甾体抗炎药缓解疼痛。 虽然脉冲同步耳鸣通常对减肥和药物治疗有反应，但在出现颅内压增高相关性横静脉窦狭窄时，可考虑进行横窦支架置入术。

妊娠

妊娠早期后，孕妇与其他 IIH 患者的治疗方法相同。[9] 因可能发生神经管缺陷，前三个月内应避免使用乙酰唑胺。 孕妇可在局麻下完成手术，因此不需要延迟手术。 罹患 IIH 的孕妇其自然流产率不会增加。[101] 有资料表明，尽管颅内压升高，可使用椎管内（脊柱和硬膜外）麻醉，且无不良影响（包括钩回疝），可用于剖腹产和分娩过程的镇痛，甚至可应用于植入脑脊液分流器的患者身上。[102]

之前使用的治疗方法

上世纪 40 年代到 60 年代，医生用颞下或枕下减压术治疗因 IIH 导致视力缺失的患者。 虽然有些患者病情改善，但其他患者的治疗效果不良。[103][104][105] 因为出现的一些并发症，这些手术被停用。[106][107][108][109] 但是，由于一些长期成功被报道，现在需要重新考虑这些治疗选择。[110] 腰腹腔分流或另一个脑脊液分流术已被用于治疗持续性头痛，但会导致“后脑疝出”性头痛，且分流失败的情况并不少见。

腰椎穿刺对脑脊液压力只有短暂的影响，不过在使用持续性脑脊液引流的情况下，效果可能更持久。证据 C 重复腰椎穿刺（以前作为 IIH 的一种治疗方法）也会增加患椎管内表皮样肿瘤的风险（表皮细胞植入导致的）。[54]

大多数神经眼科医师已经抛弃使用皮质类固醇治疗 IIH 的方法，但偶尔还是会使用。证据 C 作用机制尚不清楚。 副作用包括体重增加、皮纹和痤疮。 虽然患者对皮质类固醇治疗的反应良好，但迅速减量可能会导致视神经乳头水肿复发并伴有视功能显著恶化。 长期持续的减量可以防止部分患者症状和体征复发。

噻嗪类利尿剂已被用于治疗，但尚未发现此类药物总是能减轻症状和体征。证据 C

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