BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

常见 查看所有

颈项强直

出血性卒中可频繁导致颈部僵硬。最常见于蛛网膜下腔出血，原因是血液引起脑膜刺激。

心房颤动病史

尽管心房颤动本身并非出血性卒中的危险因素，但房颤患者通常会使用华法林或其他直接凝血酶抑制剂，从而增加了脑出血的风险。

肝病病史

肝病可能会影响凝血过程，从而导致出血。

视觉变化

包括枕叶在内的视路出血可导致偏盲。

脑干出血可导致复视。

畏光

出血性卒中患者常自述畏光。

突然发作

颅内出血通常为突然起病，且病情在数分钟内发生进展。

相反地，缺血性卒中（尤其是脑栓塞）的病情通常在起病时即达到高峰。

如患者症状出现自发缓解，则提示缺血性卒中的可能性更大。

感觉改变

患者常自述存在感觉缺失或麻木等感觉异常。

头痛

患者发生脑出血时，头痛往往起病隐匿，症状逐渐加重。

而突发头痛并逐渐缓解的，或是自述“是一生中最严重的头痛”的患者往往提示为蛛网膜下腔出血。

相较于缺血性卒中患者而言，头痛在出血性卒中患者中更为常见。但无头痛发作并不能作为出血性卒中的排除标准。

霹雳性头痛（指发病时头痛即达到最大程度）是蛛网膜下腔出血的特征性表现。

虚弱

面部、上肢和/或下肢肌肉完全或部分无力是卒中发病的最常见表现之一。

与大多数卒中的症状和体征一样，双侧受累较为罕见，出现双侧受累提示可能为其他疾病所致。

感觉丧失

皮质病灶所致的感觉缺失常影响精细感觉，例如两点辨别觉、皮肤书写觉缺失和实体辨别觉。

丘脑出血常表现为感觉缺失和假性手足徐动。

失语症

任何语言功能的缺损（流利、命名、复述、理解）均提示存在优势半球卒中。

构音障碍

患者出现构音障碍时，可同时伴有面肌无力或小脑功能障碍。

共济失调

在患者不存在肌肉无力的情况下，共济失调提示存在小脑出血或出血与脑内其他部位有关。

罕见 查看所有

血液病病史

出血体质，特别是未经治疗的出血体质，可能会导致出血风险增加。

眩晕

通常见于小脑出血。

恶心/呕吐

恶心/呕吐通常为后循环出血所致，或者提示颅内压增高。

对于小脑出血的患者，恶心/呕吐可能是唯一症状，神经系统查体除步态共济失调外，可能无异常发现。

意识水平改变/昏迷

清醒程度下降提示患者可能存在大脑半球的出血或后颅窝出血。

意识水平改变的患者需要医生进行迅速诊断（排除出血）和紧急治疗（呼吸和气道保护）。

昏迷多见于脑干出血。

需要排除症状类似卒中的其他疾病（例如癫痫发作）。

意识模糊

出血性卒中患者常出现意识模糊，尤其多见于既往伴有卒中病史或认知障碍的老年人群。

因为失语能提示存在优势半球病变，所以需注意鉴别流畅、非重复性失语（Wernicke 失语）与意识模糊，避免其影响定位诊断。

凝视麻痹

通常为水平性、单向性凝视麻痹。

危险因素

强 查看所有

高血压

这是与脑出血发病率增高相关最重要的危险因素。[17] 较脑叶出血而言，高血压与大脑半球深部出血风险关系更大。[18]

高龄

与脑出血发病率增高相关。[5]

男性

与脑出血发病率增高相关。[5]

亚裔、黑人和/或西班牙裔

亚裔脑内出血发病率比其他族裔高两倍。日本男性的发病率高于日本女性。这提示心血管危险因素以及环境因素的影响存在差异。[6]

与脑出血发病率增高相关。[5][19] 脑出血风险增高在一定程度上与更高的高血压患病率有关。[20][21]

出血性卒中家族史

流行病学研究显示，相当一部分散发性脑出血患者后代脑出血的风险增加，脑出血家族史亦是脑出血的一个危险因素。[18]

血友病

包括血友病在内的遗传性出血性疾病有并发脑出血的可能。

脑血管淀粉样变性

大多数脑淀粉样血管病并非因遗传因素所致，仅有很少一部分是由淀粉样前体蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制剂-C 或转甲状腺素蛋白等常染色体显性基因突变所致。[9]

对可能患有脑淀粉样血管病的患者进行研究后发现，其他原发性脑叶出血复发的不可控危险因素包括：MRI 图像上微出血灶的数目，CT 图像显示存在白质病变和存在 1 个或多个载脂蛋白 Eε2 或ε4 的等位基因。[7][22][23][24]

COL4A1 基因常染色体显性突变

罕见的 COL4A1 基因常染色体显性突变会导致脑出血、视网膜出血和脑穿通畸形（大脑半球存在囊肿或空腔）。[25]

遗传性出血性毛细血管扩张症

由 ACVRL1、ENG 或 SMAD4 基因突变所致。脑动静脉畸形 (AVM) 的患病率升高，进而增加了脑出血的风险。[12]

KRIT1 基因常染色体显性突变

可能形成海绵状血管畸形。

CCM2 基因常染色体显性突变

可能形成海绵状血管畸形。

PDCD10 基因常染色体显性突变

可能形成海绵状血管畸形。

抗凝治疗

临床试验结果表明，服用阿司匹林仅轻微增加脑出血风险，而服用华法林会更显著增加出血的风险。[26][27]

滥用拟交感神经药物

违禁药品，特别是诸如可卡因和安非他明（苯丙胺）等拟交感神经药物，与脑出血的发生相关。[11][28]

血管畸形

包括动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘和海绵状血管畸形。[29]

患者的出血风险与血管畸形的类型、静脉引流模式和既往出血史相关。

烟雾病

烟雾综合征和烟雾病与脑实质和脑室出血相关，多见于儿童患者。再出血率大约是每年 7%。[36] 烟雾病患者也存在较高的脑动脉瘤风险。

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吸烟

吸烟与脑出血之间的关系不甚明了，仅有少数研究认为吸烟是脑出血的一个危险因素。[30]

非甾体抗炎药 (non-steroidal anti-inflammatories, NSAIDs)

非甾体抗炎药作为一个单独药物种类，与脑内出血的发病率较高没有显著相关性，尽管在使用特定药物（双氯芬酸和美洛昔康）的患者中，观察到风险显著增加。[31]

糖尿病

糖尿病并非普遍认可的脑出血危险因素，尽管部分研究支持两者具有相关性。[30]

重度酒精滥用

同时增加缺血性和出血性卒中的发病风险。[32] 轻至中度适量饮酒对缺血性卒中有保护作用，但对出血性卒中并无保护作用。

拟交感神经药物

一项病例对照研究显示，现已停产的非处方药物苯丙醇胺与脑出血之间存在相关性。[33] 而对于其他包括感冒药在内的拟交感神经药物，并无结论一致的证据显示其与脑出血相关。

另一项病例对照研究显示，应用较大剂量的中草药麻黄属植物与脑出血的风险增加相关。[34]

脑血管炎

尽管脑血管炎是脑出血和蛛网膜下腔出血的一种相对较为罕见的病因，但是当患者出现血管炎相关的系统症状或存在难以解释的进行性加重的神经系统功能障碍时，或是当不具备出血性卒中危险因素的患者发生出血性卒中时，我们仍需考虑脑血管炎导致本次发病的可能病因。当高度怀疑患者患有脑血管炎时，传统的血管造影术和软脑膜活检有助于明确诊断。[35]

血小板减少

当血小板计数低于 20,000/μL 时，更易发生自发性出血性卒中。尿毒症和酗酒是已知常见的导致功能失调性血小板聚集（血小板病）的原因，也是导致出血的主要机制。

白血病

除导致血小板减少外，白血病还可能导致脑实质出血和脑静脉血栓形成。

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