BMJ Best Practice

治疗步骤

乳腺炎的治疗目标是，提供迅速且适当的管理以防止发生乳房脓肿等并发症。新生儿/小儿乳腺炎的治疗最好由儿科医师进行管理。对于乳房脓肿患者，应转介给外科医师进行确定性护理。[44]

一篇关于乳腺炎抗微生物剂疗法的 Cochrane 评价得出，用以评估抗微生物剂的哺乳期乳腺炎治疗疗效的可用优质证据很少。[45] 当前证据水平似乎支持将抗生素联合主动排乳用作此疾病的主要疗法。

哺乳期乳腺炎

治疗包括：[46]

  • 抗生素治疗

  • 有效排乳

  • 热敷

  • 缓解症状

  • 支持性咨询。

在早期，当乳腺炎体征和症状不严重或出现时间尚未超过 12 至 24 小时时，可能无需抗生素即可治愈该疾病。[45][47][48] 抗生素适用于存在以下状况的患者：

  • 急性疼痛

  • 症状严重或持续时间超过 12 至 24 小时

  • 发热

  • 全身性感染

  • 微生物学检查结果呈阳性。

由于金黄色葡萄球菌是最常见的病原体，因此应使用具有抗葡萄球菌活性的抗生素。在许多地区，大多数分离株对甲氧西林均有耐药性。关于是否在初次就诊时开始口服或静脉给予抗微生物剂的决定取决于临床判断和疾病的严重程度。如果通过培养物可排除 MRSA 或者 MRSA 在该地区并不流行，初始抗生素选择可包括 10 至 14 天双氯西林、氯唑西林或氟氯西林（取决于供应情况）口服给药。

在 MRSA 较常见的区域或在青霉素过敏的患者中，需使用克林霉素或甲氧苄啶/磺胺甲恶唑。通常此类患者大部分为门诊患者，且这些抗生素适用于治疗社区获得性 MRSA (CA-MRSA)。在疑似存在医院获得性 MRSA 的情况下，这些抗生素并不适用。甲氧苄啶/磺胺甲恶唑是一种可以接受的替代选择，但该母亲正在以母乳喂养早产儿或黄疸病婴儿的情况除外，原因在于存在核黄疸风险，在此情况中最好选用替代抗生素。多西环素也可用于 CA-MRSA 感染，但在此期间母亲不应进行母乳喂养。在原本健康且没有医院获得性 MRSA 传统危险因素的女性中，经常会有 CA-MRSA 感染引发哺乳期乳腺炎的报告。[12]CDC: postpartum mastitis and community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus

感染应会在 48 小时内开始反应。如果经口服治疗后感染加重，或者如果感染较严重且发生在住院患者中，可静脉给予万古霉素。该抗生素适用范围涵盖 CA-MRSA 和医院获得性 MRSA。在难治性病例中，可使用其他具有抗 MRSA 活性的抗生素，包括利奈唑胺、替加环素及达托霉素，但这些药物在乳腺炎治疗方面的使用经验有限。它们价格昂贵，且缺少与乳汁中含量水平相关的信息。根据分离出的特定病原体及相应的抗生素敏感性，可能需改变抗生素疗法。

有效排乳可能包括持续频繁哺乳（如每天母乳喂养 8 至 12 次）、需要时在受影响侧使用吸奶器，和/或在可耐受时进行按摩。

支持性措施应包括：

  • 必要时进行镇痛，以缓解疼痛（如对乙酰氨基酚、布洛芬）

  • 增加液体摄入

  • 热敷和/或冷敷

  • 卧床休息

  • 支持性咨询。

患者可能需要入院接受肠胃外抗生素治疗、疼痛管理和/或手术干预，尤其对于发生以下状况的患者：

  • 免疫抑制

  • 出现毒性（如疑似发生菌血症/脓毒症）

  • 血流动力学不稳定

  • 出现快速进展性感染

  • 门诊抗生素治疗失败。

如果诊断出乳头念珠菌病，母亲和婴儿必须同时接受治疗。对于复发病例，提交婴儿和母亲口腔及鼻咽的培养物以确定他们的葡萄球菌携带者状态。

此外，不建议在该病的管理中使用溴隐亭。

成人非哺乳期乳腺炎

感染性和非感染性非哺乳期乳腺炎的初步治疗需采用适当的抗微生物疗法。通常，即使不符合抗生素的适应症（如上所述），患者在无任何观察期的早期阶段也要开始接受抗生素治疗。在此阶段，可能很难区分非感染性和感染性非哺乳期乳腺炎，因此在所有病例中均使用抗生素。

孤立性乳头感染可采用外用疗法（如莫匹罗星 2% 或含多粘菌素的制剂）进行治疗。

对于感染性非哺乳期乳腺炎：

  • 抗生素疗法和入院适应症与哺乳期乳腺炎所列信息相同。

  • 抗真菌疗法（如氟康唑）适用于深层真菌感染。

  • 乳结核需要接受 6 个月的抗 TB 治疗，包括 2 个月的四药合用（乙胺丁醇、利福平、异烟肼和吡嗪酰胺）治疗及随后 4 个月的两药合用（异烟肼和利福平）治疗。[49] 如果抗 TB 治疗无反应或者乳房弥漫性变形并伴有引流窦道，则可能需要手术干预。

  • 对于术后伤口感染，应咨询外科医师。

  • 乳房植入物细菌污染或任何受感染异物（如乳环）均是清除异物的适应症。

  • 必要时，支持性措施应包括镇痛以缓解疼痛。

非感染性非哺乳期乳腺炎的治疗：

  • 初始应与感染性乳腺炎的治疗相同，采用抗生素疗法。[2][23]

  • 对于肉芽肿性乳腺炎（特发性肉芽肿性炎症），皮质类固醇是首选的治疗方法，没有必要进行手术。

  • 必要时，支持性措施应包括镇痛以缓解疼痛。

新生儿/小儿/青少年乳腺炎

对于疑似患有乳腺炎的新生儿和婴儿，应转介给儿科专家进行管理。通常应对他们进行肠胃外抗生素治疗直至可以排除菌血症。

如果可通过培养物排除 MRSA，则初始抗生素治疗应包括具有抗甲氧西林敏感葡萄球菌活性的青霉素（如萘夫西林、苯唑西林或氟氯西林，具体取决于供应情况）或第一代头孢菌素（如头孢唑啉）。

如果分离出或疑似感染 MRSA 且为社区获得性感染，可使用克林霉素或在大于 2 个月的婴儿中使用甲氧苄啶/磺胺甲恶唑。如果感染加重以及在患病儿童或住院儿童感染 MRSA 的情况（此情况疑似感染医院获得性 MRSA）下，应使用万古霉素。抗生素疗法应根据分离出的特定病原体进行调整。对于革兰氏阴性病原体，治疗中应包括氨基糖苷类（例如庆大霉素、妥布拉霉素或丁胺卡那霉素）或第三代头孢菌素（例如头孢噻肟或头孢曲松）。

对于青少年患者，初始抗生素治疗通常可采用口服形式。如果可排除 MRSA，青少年初始抗生素治疗可包括具有抗甲氧西林敏感葡萄球菌活性的口服青霉素（如双氯西林、氯唑西林或氟氯西林，具体取决于可用情况），治疗时间持续 10 至 14 天。在 MRSA 流行或疑似感染 MRSA 的区域，以及在青霉素过敏的情况下，初始治疗应包括克林霉素、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑或者多西环素（后者仅适用于> 8 岁的儿童）。通常此类患者大部分为门诊患者，且这些抗生素适用于治疗社区获得性 MRSA (CA-MRSA)。

感染应会在 48 小时内开始反应。如果经 48 小时后无反应，应对患者进行重新评估。如果初始治疗未包括具有抗 MRSA 活性的药物，则应扩大此方案。全身性感染的青少年应接受肠胃外治疗（通常使用万古霉素）。此外，发生严重感染的住院青少年应接受万古霉素治疗以覆盖医院获得性 MRSA。替代药物包括利奈唑胺、替加环素或达托霉素。支持性措施应包括必要时进行镇痛以缓解疼痛，以及在可耐受时进行热敷/冷敷。

难治性病例

在难治性病例中，应考虑以下诊断：

  • 多发和/或深部脓肿

  • 共存恶性肿瘤

  • 潜在乳房异常

  • 瘘管

  • 真菌感染

  • TB

  • 非典型性分支杆菌

  • 其他不常见感染性病原体或多药耐药性

  • 肉芽肿性乳腺炎。

应进行超声检查，查找可能的潜在脓肿。应考虑进行活检。应进行培养以排除非典型性微生物和/或多药耐药性病原体。若检测到瘘管，则需要将它与输送导管一起切除（即瘘管切除术）。[50]

乳腺脓肿

乳房脓肿（可能与乳腺炎相关，也可能无关）患者需要接受抗生素治疗。研究已发现，产褥期乳腺炎入院女性的乳房脓肿最常与社区获得性 MRSA (CA-MRSA) 相关。[51][52] 如果可排除 MRSA，可以通过静脉或经口给予具有抗甲氧西林敏感葡萄球菌活性的抗生素治疗乳房脓肿。如果疑似或确认感染 CA-MRSA，或在青霉素过敏的患者中，可使用甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、多西环素或克林霉素。在较严重病例及疑似感染医院获得性 MRSA 的住院患者中，可使用万古霉素。在成人中，尤其是对于出现全身性疾病体征的患者，替代药物包括利奈唑胺（口服或静脉给予）、替加环素（静脉给予）及达托霉素（静脉给予）。如果分离出革兰氏阴性杆菌，可在未进行母乳喂养的成人患者中使用喹诺酮。或者可使用第三代头孢菌素（如头孢曲松或头孢噻肟）。

对于表现为硬化肿块的早期脓肿，一个疗程的抗生素治疗即可满足需要。对于成熟脓肿（如波动肿块），需进行手术干预并伴随抗生素治疗。

可通过超声引导的或无超声引导的针吸（18 至 19 号针）对脓肿进行引流。[53][54][55][56][57][58][59] 抽吸可以有效缓解症状并且有良好的美容效果。一段时间内多次抽吸（每日抽吸一次，持续 5 至 7 天）可能对于完全引流是必需的，如果可行之后可进行超声检查。对于抽吸失败和/或脓肿较大（直径>5 cm）的患者，应采用切开和引流。证据 null

此外，已成功使用了经皮导管引流术。证据 null 应送交脓性物质进行微生物学研究和细胞学检查。引流后应继续服用抗生素长达 10 天。如果脓肿直径<5 cm 且无相关蜂窝织炎，可能不需要使用抗生素。

急性期症状消退后，可能需要切除慢性感染的组织和与脓肿相关的主要输乳管（通向乳头）。证据 null 如果切口处不妨碍母乳喂养，哺乳期女性可继续以母乳喂养。如果切口处因乳房受到感染而有碍母乳喂养，可定期用吸奶器吸出乳汁。

对于青春期前儿童，必须谨慎以避免对乳房芽造成损伤。因此在新生儿中，优先选择针吸，并且需要时应使外周切口较小。需要时应开具止痛药。

乳腺炎和/或乳房脓肿复发

复发可能出现在治疗延误、疗程短、治疗不当的情况下以及在葡萄球菌携带者中。治疗后乳腺炎复发或肿块存留可能是由于乳房脓肿或潜在乳房病变所致。肉芽肿性乳腺炎的复发率较高。此外，应鼓励戒烟，以使复发的风险降至最低。

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