BMJ Best Practice

诊断步骤

结节病是肉芽肿性肺病的一个排除诊断（包括结核和组织胞浆菌病）。诊断需要典型病史和受累器官的活检。诊断目标如下：[1]

  • 组织学确诊

  • 评估器官受累的范围和严重程度

  • 评估病情进展的可能性

  • 确定患者是否能通过治疗受益。

病史

较常见于女性、非吸烟者和有结节病家族史的人群。美国黑人和斯堪的纳维亚人也较常见。

以肺部症状（例如咳嗽和呼吸困难）为主。还可能出现肋软骨炎，造成胸壁疼痛。

经常出现全身症状，包括慢性疲乏、体重减轻和低热。其他症状包括畏光和皮损。约有三分之一的结节病患者出现累及膝盖、脚踝、手肘和手腕的关节痛。

考虑是否为铍中毒也很重要，特别是具有职业性铍暴露史的人群（核工业和航空航天业）。

体检

胸部体征包括由气道受累导致的哮鸣/干啰音，类似哮喘。

淋巴结增大且无触痛。颈部淋巴结和颌下淋巴结常常受累。淋巴结肿大很少是全身性的。

5% 的病例会出现心脏表现，可能出现心律失常或心脏传导阻滞。肺动脉高压和充血性心力衰竭 (CHF) 会出现在病程后期。

20% 的患者会出现肝肿大。肝部通常无触痛。

结节性红斑和冻疮样狼疮是结节病的典型皮肤表现。结节性红斑表现为下肢出现有触痛的红斑样结节，提示预后良好。冻疮样狼疮表现为鼻子、脸颊、嘴唇和耳朵等部位的硬化斑块伴变色。较常见于黑人女性，提示预后不良。

眼部结节病可能表现为前葡萄膜炎或结膜结节。前葡萄膜炎通常表现为眼睛发红、疼痛且视力模糊。[5]

出现神经系统结节病的病例少于 10%，可能表现为面瘫和垂体损害的体征（例如尿崩症）。还出现头痛和癫痫发作。

关节检查往往不会发现滑膜增厚。

初始检查

针对结节病疑似患者进行的初始检查包括：全血细胞计数、尿素和肌酐、肝酶、血清钙、胸部 X 线检查 (CXR)、心电图 (ECG) 和肺功能试验 (PFTs) （包括肺量测定法和气体弥散分析）以及结核菌素试验。

  • 胸部 X 线通常显示肺门和/或气管旁淋巴结肿大，以双侧肺上叶浸润为主。双侧肺门淋巴结肿大[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 双侧肺门淋巴结肿大（图片）来自 M.P.Muthiah；经许可后使用 [Citation ends].

  • 全血细胞计数可以发现中度的白细胞减少或淋巴细胞减少和贫血。血清钙水平可能升高。由激活的巨噬细胞和肉芽肿造成的骨化三醇生成失调会导致高钙血症。肾脏受累（这种情况比较少见）时尿素氮和肌酐可能升高。

  • 若发生心脏受累，心电图可能显示传导异常。

  • 诊断时肺功能检查可用于评估肺部损害，还可用于监测肺功能随时间推移的下降情况。可能发现阻塞性和限制性肺功能障碍。

  • 结核菌素试验阴性。

后续检查

对肺部受累患者所做的进一步检查包括胸部 CT、软式支气管镜进行支气管肺泡灌洗 (bronchoalveolar lavage, BAL) 和经支气管肺活检。其他后续检查包括检测血清血管紧张素转换酶 (ACE)、24 小时尿钙测定、皮肤活检、镓-67 扫描和气管内超声引导下针吸活检术。

  • 结节病的常规评估或管理无需胸部 CT 扫描。但常见适应证为非典型表现或用于并发症的评估，例如支气管扩张、曲霉球、肺纤维化，或重叠感染或恶性肿瘤。[6]高分辨率和造影图像扫描显示肺门和/或气管旁淋巴结肿大，以双侧肺上叶浸润为主。

  • 大多数具有肺部症状的患者，如果未进行胸腔外结节病组织学诊断，则需要通过软式支气管镜进行支气管肺泡灌洗检查以及经胸廓活检。支气管肺泡灌洗可能显示淋巴细胞增多，CD4/CD8 比值大于 3.5。活检显示非干酪样肉芽肿，抗酸杆菌及真菌染色均为阴性。显微照片显示典型结节病结构完整的肉芽肿[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 显微照片显示典型结节病结构完整的肉芽肿（图片）来自 M.P.Muthiah；经许可后使用 [Citation ends].

  • 对疑似出现皮肤结节病表现的患者进行皮损活检可发现典型的非干酪样肉芽肿。

  • 可对所有患者进行 24 小时尿钙检测，以排除高钙尿症（若出现该病，可导致肾钙沉着伴进行性肾功能不全）。

  • 诊断不明确时，可采用镓-67 扫描。有时需要进行 48 小时序列成像。该试验的临床价值仍有争议。镓扫描可显示典型的摄取模式。包括熊猫征（泪腺和腮腺摄取）或 λ 征（肺门旁、肺下叶和右气管旁或奇静脉淋巴结摄取），但试验缺乏特异性。

  • 尽管有些结节病患者的血清 ACE 水平可能升高，但无诊断意义。ACE 水平可能无法反映疾病活动度。其实用价值不可靠且有争议。

  • 气管内超声引导下针吸活检术是诊断纵隔淋巴结肿大的诊治标准和常规实践，具有高敏感性 (88%) 和高特异性 (100%)。[7][8][9]

新兴检查

磁共振成像 (MRI) 有助于识别结节病受累部位，包括心脏和大脑。[10](18)F-氟脱氧葡萄糖 PET 扫描可显示结节病的特征性摄取模式，并有助于心脏结节病的诊断。[11]该试验的创伤性比心内膜活检小，操作相关的并发症极少或没有。[12]A) 心脏（短轴）钆增强 MRI 扫描显示前间壁心肌出现延迟增强[Figure caption and citation for the preceding image starts]: A) 心脏（短轴）钆增强 MRI 扫描显示前间壁心肌出现延迟增强源自 http://casereports.bmj.com/cgi/content/full/2009/feb16_1/bcr2006070805 [Citation ends].(B) 心脏（短轴）18F-FDG PET 扫描显示，与肉芽肿性炎症相符的前间壁内局灶摄取。(C) 从心底到心尖（从左向右）的心脏（短轴）18F-FDG PET 扫描显示，在基线状态前间壁内的局灶摄取（上部系列）和治疗后摄取消失（下部系列）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: (B) 心脏（短轴）18F-FDG PET 扫描显示，与肉芽肿性炎症相符的前间壁内局灶摄取。(C) 从心底到心尖（从左向右）的心脏（短轴）18F-FDG PET 扫描显示，在基线状态前间壁内的局灶摄取（上部系列）和治疗后摄取消失（下部系列）源自 http://casereports.bmj.com/cgi/content/full/2009/feb16_1/bcr2006070805 [Citation ends].

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